种植支抗内收前牙和远移磨牙的临床应用——徐娟教授

2022 年 5 月 12 日

作者：徐娟

中国人民解放军总医院第一医学中心

支抗控制是正畸治疗的关键。微种植支抗作为一种较新的支抗方式，相比于传统的支抗具有独特的优势。利用微种植支抗可以简单有效地解决部分正畸治疗中的难点问题，更容易控制牙齿移动，且不依赖于患者的依从性，提高了患者的舒适度，对于一些临界手术病例的矫治效果较好。目前微种植支抗的临床应用较为广泛，主要用于强支抗内收前牙、全牙列远移、前牙压低改善笑弧笑线及露龈笑、磨牙压低、辅助骨性扩弓等方面。本文将首先为您回顾微种植支抗的临床应用及发展历史，并通过典型病例展示，重点介绍这一技术在内收前牙关闭间隙以及上下颌全牙列远移方面的应用优势。

微种植支抗的发展简史

微种植支抗的发展离不开外科技术和材料学的发展。1945年，Gainsforth和Higley首次尝试在狗的磨牙后区植入钴铬钼合金螺纹钉；1969年Linkow首次报道用骨内片状种植体内收上前牙；1988年Shapiro和Kokich首次报道牙种植体用于骨性支抗的病例，然而牙种植体支抗主要是将种植体植入缺牙后区的牙槽骨中作为支抗，而后用于修复，这一方法无法应用于牙列完整的患者，其临床适应证范围较窄。1983年，美国正畸医师Creekmore首次报道了使用外科螺纹钉作为正畸支抗的临床试验，他们将小型螺纹钉植入上颌切牙根尖上方的牙槽骨中，作为支抗压低上颌切牙，取得了良好的效果。其后，1997年Kanomi使用了两颗1.2 mm的微钛种植体压低下颌切牙。在1999年，韩国的朴孝尚报道了一例病例，使用了直径为1.2 mm、长度为5 mm的手术螺纹钉植入上颌第二前磨牙和第一恒磨牙的牙根之间，作为支抗使用，滑动内收上颌四颗切牙，奠定了微种植支抗临床应用的基础，并且获得了广泛的发展。

随着临床应用的发展，微种植支抗作为绝对支抗，其植入方式越来越简单，植入部位越来越灵活，正畸医师可以不依赖外科医师而独立操作。同时，微种植支抗的临床应用方式也越来越多样，既可作为直接支抗，也可辅助一些口内装置作为间接支抗。

现就目前微种植支抗的两大类常见应用：内收前牙、关闭拔牙间隙，以及远移上下颌全牙列的临床应用进行总结。

微种植支抗用于

内收前牙、关闭拔牙间隙

对于严重拥挤或前突的病例，正畸时通常需要拔除4个第一前磨牙来获得间隙，解除拥挤，内收前牙，改善侧貌突度。治疗的关键是对支抗的控制。传统的支抗控制方式，或多或少都会存在支抗丢失情况，从而影响矫治效果。微种植支抗作为绝对支抗，可以很好地解决支抗丢失的问题。

根据上颌骨的解剖结构和牙根之间的位置关系，常见的种植钉植入部位为：第一前磨牙与第一磨牙之间、第一磨牙与第二磨牙之间、颧牙槽嵴等区域。种植钉植入位置应在膜龈联合靠近牙槽黏膜处，型号通常选择8 mm×1.4 mm或10 mm×2.0 mm，植入种植钉后可以即刻加力，在排齐整平阶段用种植钉作为支抗远移尖牙，排齐整平结束后用0.018×0.025 SS作为主弓丝，在侧切牙远中置牵引钩，牵引钩与种植钉相连，整体内收前牙，关闭拔牙间隙。

使用微种植支抗内收前牙关闭拔牙间隙，可以很好地节约磨牙的支抗，最大限度地内收前牙，对严重牙列拥挤、前突患者的侧貌改善明显。

病例一：微种植支抗内收前牙

患者基本情况 患者女，27岁，主诉牙突、嘴突。

面部检查 正面分析：面部左右基本对称，闭唇困难，自然状态下开唇露齿。侧面分析：突面型，颏肌紧张。

口内检查 恒牙列，尖牙磨牙中性关系，覆𬌗2 mm，覆盖3 mm，下中线右偏0.5 mm。上颌尖圆形牙弓，弓形对称；下颌尖圆形牙弓，弓形对称，拥挤度3 mm，Spee曲线深度2 mm。

关节检查 开口度四指，开口型正常，双侧关节动度正常，未见关节弹响及疼痛。

影像检查 全口曲面体层片示：恒牙列，18、28近中阻生，38、48水平阻生，双侧髁突对称，上颌窦底位置低，牙槽骨无吸收，其余未见异常。头颅侧位片测量结果：骨性Ⅱ类突面型，低角，上下前牙唇倾。

诊断安氏Ⅰ类，骨性Ⅱ类，凸面型。

治疗目标 改善突面型侧貌，内收上下前牙，改善唇突度。

治疗计划 ①全口直丝弓矫治；②拔牙矫治，拔除14、24、34、44，早期拔除18、28、38、48；③上下颌使用微种植支抗强支抗内收前牙，建立前牙正常覆𬌗覆盖，维持现有尖牙磨牙关系，维持中线，改善侧貌突度；④微调保持。

图1 治疗前面像和影像学检查

图2 治疗前影像学检查

图3 治疗前口内像

图4 治疗中口内像

图5 治疗后面像、口内像、影像学检查

微种植支抗用于

上下颌全牙列远移

微种植支抗远移上颌全牙列，可以矫治一些侧貌较好的安氏Ⅱ类或安氏Ⅰ类轻度拥挤患者。传统推磨牙向后的装置，比如口外弓、摆式矫治器、Distal Jet和Keles Slider等，舒适度较差，需要患者的高度配合，并且或多或少存在支抗丢失的情况，产生不必要的副作用，矫治效果难以保证。微种植支抗的出现为这类患者提供了新的治疗思路，它体积小，植入位置灵活，无需患者依赖，舒适程度和支抗作用均优于传统支抗。

上颌全牙列远移之前需要将上颌第三磨牙拔除，种植钉通常选择直径1.4~1.9 mm、长度5~8 mm为宜。根据上颌骨的解剖结构、牙根之间的距离、上颌窦的位置，种植钉的植入部位主要在以下区域：第二前磨牙与第一磨牙牙根之间，第一、第二磨牙牙根之间，颧牙槽嵴，腭侧后牙牙根之间。其中常见的植入位置为第二前磨牙与第一磨牙之间，以及上颌颧牙槽嵴。

微种植支抗远移上颌全牙列，既可以整体远移也可以分步远移。整体远移是将上颌牙齿排齐整平后更换不锈钢主弓丝，在侧切牙与尖牙之间或尖牙与第一前磨牙之间置牵引钩，进行上颌全牙列远移。由于牵引力的方向位于上颌阻抗中心的𬌗方，通常会引起𬌗平面的顺时针旋转。为了尽量避免远移时对平面产生的影响，可以在圆丝阶段进行全牙列分步远移，先将种植钉与双侧尖牙相连，使后牙移动到位之后再进行前牙内收。远中移动的界限应根据患者的磨牙咬合关系或者解除拥挤所需要的间隙量来决定，通常不建议进行大范围的全牙列远移。

病例二：微种植支抗远移上颌牙列

患者基本情况 患者女，16岁，主诉牙齿不齐。

面部检查 正面分析：面部左右基本对称，面下高度正常，口唇肌肉状态正常。侧面分析：直面型，鼻唇颏位置关系正常。

口内检查 恒牙列，尖牙磨牙Ⅱ类关系，覆𬌗3 mm，覆盖4 mm，上中线右偏1.5 mm。上颌方圆形牙弓，弓形对称，拥挤度6 mm；下颌方圆形牙弓，弓形对称，拥挤度2 mm，Spee曲线深度2 mm。

关节检查 开口度、开口型正常，双侧关节动度正常，未见关节弹响及疼痛。

影像检查 全口曲面体层片示：恒牙列，38近中阻生，双侧髁突关节吸收，上颌窦底位置低，牙槽骨无吸收，其余未见异常。头颅侧位片测量结果：骨性Ⅰ类直面型，均角。诊断安氏Ⅰ类，骨性Ⅱ，凸面型。

治疗目标 维持侧貌美观，解决上下颌拥挤，调整为中性尖牙磨牙关系，对齐中线。

治疗计划 ①全口直丝弓矫治；②非拔牙矫治，早期拔除38；③上颌微种植支抗远移全牙列，开辟间隙，排齐前牙，纠正尖磨牙关系；④下颌排齐整平，必要时片切；⑤微调保持。

图6 治疗前面像、口内像、影像学检查

图7 治疗中口内像

图8 治疗后面像、口内像、影像学检查

初期排齐整平、更换不锈钢丝后，开始远移下颌牙列，在侧切牙与尖牙之间置入短牵引钩，与种植钉直接弹性相连，单侧力量为200 g。由于整个下颌牙列的阻抗中心位于第一、第二前磨牙根尖区域，后牙区的种植钉与牵引钩相连的力量位于阻抗中心的方，因此会对下颌前牙产生向上向后的力量，而后牙则会向后向下，因此会对整个𬌗平面产生逆时针旋转的作用，这对于浅覆𬌗或开𬌗的Ⅲ类患者是有利的。理论上，下颌全牙列远移的界限为下颌升支前缘区域，但是临床实际中达不到这么大的远移量，多数学者认为下颌全牙列的远移不应导致第二磨牙远中黏膜覆盖区域出现冠周炎。

病例三：微种植支抗远移下颌牙列

患者基本情况 患者女，23岁，主诉开𬌗、地包天。

面部检查 正面分析：面部不对称，颏点左偏，长面型，口唇肌肉紧张，闭唇困难。侧面分析：凹面型，下颌发育过度。口内检查恒牙列，尖牙磨牙Ⅲ类关系，前牙开𬌗，上中线右偏2 mm。上颌方圆形牙弓，弓形对称，拥挤度2 mm；下颌方圆形牙弓，弓形对称，Spee曲线平坦。

关节检查 开口度正常，开口型偏左，双侧关节动度正常，未见关节弹响及疼痛。

影像检查 全口曲面体层片示：恒牙列，28存在，双侧髁突关节吸收，上颌窦底位置低，牙槽骨无吸收，其余未见异常。头颅侧位片测量结果：骨性Ⅲ类凹面型，高角。诊断安氏Ⅲ类，骨性Ⅲ类，凹面型。

治疗目标 改善侧貌，解决上下颌拥挤、开𬌗，调整为中性尖牙磨牙关系，对齐中线。

治疗计划 ①全口直丝弓矫治；②非拔牙矫治，使用微种植支抗远移上下颌牙列，纠正开𬌗及牙齿前突；③如果突度改善不明显或效果不满意，再考虑拔除双尖牙内收；④纠正不良舌习惯；⑤微调保持。

图9 治疗前面像、口内像、影像学检查

图10 治疗中口内像

图11 治疗后面像、口内像、影像学检查

总结

对支抗的控制是正畸治疗的关键，微种植支抗作为灵活、简单、有效的支抗方式，能帮助正畸医师解决各类复杂的问题，但是不同的植入部位以及不同的牵引加力方式所形成的力学系统不同，对牙齿和牙列产生的作用也是不同的。作为正畸医师一定要选择合适的适应证、合适的植入位置和加力方式，才能产生所需要的牙齿移动。

专家简介

徐娟教授

徐娟，解放军总医院第一医学中心口腔正畸科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。美国加州大学访问学者，兼任中华口腔医学会口腔正畸专委会常务委员、北京口腔医学会口腔正畸专委会副主任委员、《中华口腔正畸学杂志》编委等职务。擅长青少年以及成人各类错𬌗畸形的矫正，对各类复杂错𬌗畸形的矫正、正畸正颌联合治疗、在牙周稳定期的正畸辅助治疗等方面具有丰富的临床经验。从事微种植支抗的临床应用研究以及正畸治疗过程中骨组织工程研究，先后承担国家自然科学基金、吴阶平科研基金、全军医学科技“十一五”、“十二五”科研项目等多项课题。以第一作者、通讯作者发表文章41篇，其中SCI 19篇，以第二完成人获得军队医疗成果二等奖。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第396期03~05版

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