根分叉病变的临床诊断方法
主编：[英] 路易吉·尼巴利（Luigi Nibali）
主译：赵蕾
副主译：段丁瑜 杨靖梅
根分叉病变仅发生于多根牙（表1)。
上下颌磨牙以及上颌第一前磨牙通常有不止1个牙根。另外，上颌第二前磨牙和下颌前牙有时也可能存在双根变异。在下颌磨牙和上颌前磨牙中也可能罕见地发现三根变异。在牙周检查过程中，必须定期检查这些根分叉入口是否有根分叉病变。探查根分叉病变和对其进行评分是牙周检查的基本内容。
尤其是未经治疗的牙周病患者，根分叉入口在大多数情况下未暴露出来，而是被牙龈覆盖。因此，根分叉病变不能简单地用肉眼观察，而必须进行龈下探诊。由于根分叉区独特的解剖结构、弯曲弧度，以及上颌前磨牙和磨牙根分叉入口存在于邻面的现实，这些因素导致在对根分叉病变进行诊断时需要使用特殊弯曲的根分叉探针（例如Nabers探针；图1）。
探针放置在根分叉入口龈缘冠方的牙面上(如下颌磨牙的舌侧)。然后将探针向根方推动，轻轻推开牙龈，以Z形移动，直至到达沟底或袋底。如果探针水平向地进入了凹陷处，大多数情况下都是检测到了根分叉病变。笔直而坚硬的牙周探针（如PCPUNC 15）不适用于根分叉的诊断，因为它们无法沿着大多数根分叉弯曲的外形进行探诊。它们的使用有较高风险会导致低估根分叉病变的程度。
除了要知道根分叉病变是否存在及其存在的位置外，了解根分叉病变的严重程度也具有重要的意义。通过使用刚性的弯曲探针（例如Nabers探针，如图1所示）在水平方向上对根分叉进行探诊并测量从探针尖端到与根分叉附近牙根凸面的切线之间的距离来评估根分叉病变的严重程度。
Glickman的分类为区分根分叉病变的类型提供了有些模糊的标准，同时参照了可靠性较低的影像学信）。Hamp等的分类标准基于测量信息（阈值：PAL-H=3 mm）。根据Hamp等的研究，Nabers探针的颜色刻度版本以3 mm间距进行了标记，特别适用于评估根分叉病变程度。此外，还存在以2 mm间距进行标记的根分叉探针。
Glickman分类中I度和Ⅱ度间的区别并不像Hamp分类的I度和Ⅱ度之间的区别那样清楚明确：即牙周支持组织的水平向丧失量小于3 mm（Ⅰ度）或超过3 mm（Ⅱ度）。Clickman分类的Ⅲ度和V度描述了两种严重的情况，即整个牙齿周围的牙周纤维均从根分叉穹隆/穹顶处分离；也就是说，根分叉牙周组织发生了水平向贯通性破坏（根据Hamp et al. 1975的分类则为Ⅲ度）。
定义Ⅲ度根分叉病变的标准也进行了一些改良。Graetz等认为需要在对侧的根分叉入口处看到根分叉探针（Nabers）的尖端以确定是Ⅲ度。对于其他所有水平探诊深度深但不能完全水平向贯通性的情况，均归为Ⅱ度。Walter等将水平探诊超过6 mm但没有完全贯通到对侧根分叉入口的情况定义为Ⅱ~Ⅲ度。这至少部分地说明了与CBCT和术中检查相比，临床探诊在对Ⅲ度根分叉病变进行准确的检测方面的可靠性较低。
Svärdström和Wennström提出了另一种分类，它不计算毫米数，而是对水平探诊进行估计：0度＝根分叉不可探及；1度＝可探及根分叉入口冠方的根柱；2度＝探针的尖端水平进入根分叉，但未到达根分叉区的中心；3度＝探针尖端达到或超过根分叉区的中心。3度的定义非常类似于Walter等定义的Ⅱ~Ⅲ度。但是，这种分类并未涉及明确探诊到贯通式根分叉的情况。
Ⅱ度（图3）和贯通的根分叉病变（Ⅲ度；图4）之间的区别对预后及治疗选择具有决定性的意义：
根分叉病变的核心问题是多根牙牙根之间的水平微生态难以进入和到达。因此，以上提及的分类主要考虑的是附着/骨吸收的水平分量。然而，除了水平向附着骨吸收外，根分叉区域的垂直附着/骨吸收对磨牙的存留也存在一定影响。研究表明，根分叉治疗后磨牙的存留率不仅取决于基线时根分叉的病变程度，还取决于基线时的骨吸收情况。因此，我们提出了一个亚分类，以测量从根分叉顶部向根方的可探诊垂直深度。亚类A表示从根分叉顶部至根方的可探测的垂直深度为1~3 mm，B为4~6 mm，C为7 mm或更深。因此，根分叉病变可进一步分为ⅠA、ⅠB、ⅠC、ⅡA、ⅡB、ⅡC和ⅢA、ⅢB、ⅢC度。垂直分量越严重，Ⅱ度根分叉病变磨牙的远期预后越差。预后还取决于每个牙根剩余的环形附着。
根分叉病变区因难以进入，导致无法进行彻底的清创。对根分叉病变的诊断的可靠性如何？即得分如何？据报道，颊侧、舌侧和近中舌侧的根分叉分度的评分在测量者之间有极高的重复性，但远中舌侧根分叉病变仅有中等程度的重复性。PAL-H测量也报告了类似的结果（不包括Ⅲ度根分叉病变）。远中舌侧根分叉的测量者间可重复性明显低于其他所有位点。在近中-颊侧根分叉的测量中，邻牙的存在与更高的变异性相关。邻面的根分叉比起其他位置更难进人和进行测量，特别是远中-舌侧位点以及存在邻牙的情况下。当临床检查者对上颌磨牙进行评分时，必须牢记这一事实。相对术中测量的根分叉病变，临床测量有多准确？远中舌侧位点和存在邻牙依然与较低的准确性相关。此外，弯曲的刚性根分叉探针（Nabers探针）比笔直的刚性（PCPUNC 15）和柔性塑料（TPS）探针的准确性更高。同时，从均值来看，临床测量的PAL-H高估了手术测量的PBL-H，但仅在对I度根分叉病变使用Nabers探针进行测量时差异具有统计学意义。
根据范围（分度）和位置对根分叉病变进行分类记录是正确判断预后和制订治疗计划的先决条件（图5）。
图5 16牙的根分叉探诊，从近中腭侧探诊（PAL-H）临床水平向附着丧失（CAL-H）＝9 mm，从远中腭侧探诊（PAL-H）临床水平向附着丧失（CAL-H）＝6 mm。16牙PAL-H/CAL-H测量值加起来为15 mm。16牙根分叉入口间的宽度＜15 mm。因此根分叉是贯通的（Ⅲ度）
同时，许多计算机的口腔图表程序为根分叉病变提供了必要的、有差别的数字记录方法（佛罗里达探诊图；图6)。
图6 根分叉分度的不同记录形式，牙周记录表为来自法兰克福大学约翰沃尔夫冈-歌德大学牙周病学系，显示17牙颊侧Ⅰ度根分叉病变、从近中腭侧到远中腭侧贯通的根分叉病变（Ⅲ度）、16牙所有根分叉均为贯通的根分叉病变、14牙远中Ⅰ度根分叉病变；佛罗里达探诊显示：17牙颊侧Ⅰ度根分叉病变、近中腭侧至远端腭侧贯通的根分又病变（Ⅲ度）、16牙所有根分叉均为贯通的根分叉病变、14牙远中Ⅰ度根分又病变
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