引用本文：薛鸣宇，张英. 外伤牙活力判定的方法及意义[J]. 中国实用口腔科杂志，2022，15（5）：529-534. DOI：10.19538/j.kq.2022.05.004.
张英，教授、主任医师、硕士研究生导师。现任中国医科大学附属口腔医院口腔急诊·黏膜病科主任，医院首席专家、住院医师规范化培养口腔全科专业基地主任。兼任国际牙医师学院院士，中华口腔医学会口腔急诊专业委员会副主任委员、口腔激光专业委员会常务委员、口腔黏膜病学专业委员会常务委员，中国中医药信息研究会口腔医学分会副会长，辽宁省口腔医学会口腔黏膜病学专业委员会主任委员，辽宁省免疫学会常务理事，辽宁省口腔医学会理事,国际牙外伤协会会员，国际口腔激光应用学会中国专家组成员，中国整形美容协会口腔整形美容分会理事。
摘要：牙外伤是口腔急诊常见的病症之一，及时准确的牙髓活力判断是正确治疗以利维持美学与功能的重要前提条件。文章通过对牙髓活力的生物学基础、牙髓活力测验方法及评价、外伤牙髓受损类型和牙髓活力特点分析，在国际牙外伤临床治疗指南的方向指导下，结合案例和经验，概括外伤牙活力与实施临床治疗方案的关系，为提高牙外伤的临床诊治思维、科学精准和个性化治疗设计提供支持，具有重要的应用价值。
随着牙外伤的高发趋势，其疗效也倍受关注。临床中外伤牙治疗设计主要涉及牙体保留、牙冠完整性保全、牙髓活力、功能、美观和对继替恒牙的影响等综合因素，其中牙髓活力的判定维护与其他因素之间又有密切联系，意义十分重要［1］。由于牙外伤临床表现复杂，对牙髓活力及时正确判定有诸多困难，势必导致治疗方法不一、易有异议和治疗效果难以预料。本文以国际牙外伤协会制定的牙外伤治疗指南为指导，收集部分学者的病例报道和建议，通过对牙髓活力的生物学基础、牙髓活力测验方法及评价、外伤牙髓受损类型和牙髓活力特点、外伤牙活力与实施临床治疗方案关系的综述，为提高牙外伤的临床思维能力、科学精准和个性化治疗设计提供支持，便于临床实际应用。1. 1 牙髓的结构和功能 牙髓活力取决于牙髓解剖结构和生理功能特点。牙髓被无让性牙本质包围，无有效的侧支循环，与牙体结构对应分为冠髓和根髓。牙髓的细胞间成分包括由明胶状基质、纤维和纤维束构成的疏松结缔组织和组织液，具有坚实、黏性、弹性的特点。 牙髓由外及里结构包括四部分，此外牙髓还有防御细胞即吞噬细胞、树枝状细胞、淋巴细胞、肥大细胞分布其中。①成牙本质细胞层（dentinoblastic zone）：细胞间含有毛细血管和神经纤维；②无细胞层（cell-free zone） ：即魏氏层，可见无髓鞘的神经纤维、毛细血管和成纤维细胞的胞浆突，牙本质快速形成时，该层可减少或消失；③多细胞层（cell-rich zone） ：含成纤维细胞和储备细胞（间质细胞）；④中央区（central zone）：即固有牙髓，主要成分是粗大的神经纤维、血管和成纤维细胞。 牙髓具有以下功能。①形成功能：由成牙本质细胞与牙髓细胞构成的牙髓牙本质复合体形成原发性牙本质与继发性牙本质，在外界刺激下形成第三期牙本质（修复性牙本质）。②营养功能：血液系统通过上下牙槽动脉根尖孔动脉分支、小动脉、微动脉、毛细血管逐步向牙髓牙本质复合体提供营养成分；淋巴管回收组织液、蛋白成分、细胞碎片和细菌。③感觉功能：牙髓中以传导痛觉为主的感觉神经，由有髓鞘的Aδ纤维与无髓鞘C纤维构成。Aδ 纤维多临近牙髓多细胞层与牙本质敏感和无损性多种类刺激有关，阈值低，冲动传递速度快，反应持续时间短，刺激表现为尖锐、快速、短暂、能忍受的疼痛；C纤维末梢分布整个牙髓中与牙齿受损炎症有关，阈值高，耐缺氧，特殊性在于组织坏死仍有活性，刺激表现为烧灼样、持续、剧烈、难以忍受的跳痛。④防御功能：成牙本质细胞和结缔组织成分对外界刺激具有保护反应，表现出疼痛、炎症反应和（或）第三期牙本质形成。牙髓的炎症性疼痛机制在于牙髓组织压增高、炎症介质活跃（5-羟色胺、白三烯、组胺、缓激肽、前列腺素）、血管扩张和神经敏感性增高（神经多肽如P物质、降钙素基因相关肽和神经激肽A的释放）。1. 2 评估维持牙髓活力主要相关因素 根据牙髓解剖生理特点，可以明确牙髓活力表现在组织细胞生活状态、正常的神经反应、依赖有效的血液供应。由此推断，评估牙髓活力潜能应包括牙髓腔压力、炎症程度、血液供应和神经反应情况，对此在外伤牙牙髓状态的评估时显得尤为重要。特别理想的情况是外伤当时能够及时和准确判断牙髓状态及预知走向，定期随访继续评估。 牙外伤是指牙齿突然受到机械外力时牙体的损伤，可能连带其密切相邻的牙周、骨组织和黏膜损伤。损伤程度和预后与外力大小和方向、牙齿部位类型（乳牙、成熟恒牙、年轻恒牙、根管数量）、国际牙外伤协会（IADT）损伤类型有密切关系。针对牙髓的损伤，临床观察上常以牙髓是否暴露于口腔、牙齿是否撕脱较为直观，事实上更应细化分类，如果能有效判定对治疗效果非常有益［2］。2. 1 外伤牙牙髓受损的类型 当牙外伤牙髓受损时，可根据牙髓的解剖、组织构成和感染情况不同角度分为以下类型，临床上多有重叠发生。①牙髓腔是否完整时的牙髓损伤：牙髓震荡休克；牙髓与牙体硬组织松脱（牙髓牵张）；牙髓内部血管/神经损伤（牵张、受压、扭转）；牙髓根尖区血管/神经损伤（血供受阻、血供丧失、淋巴回流障碍）；骨折线与根尖和牙周相通；牙髓暴露于口腔。②累及牙髓血管神经组织的损伤：微血管损伤；大血管损伤；细神经损伤；粗神经损伤。③牙髓感染途径造成的损伤：牙本质小管暴露渗透性增加的引菌作用；牙本质小管感染（隐裂牙）；冠髓暴露与污染；根髓感染（根折牙伴牙周疾病、移位牙伴牙周疾病）；开放的骨折线区牙齿。 2. 2 外伤牙牙髓受损后的特殊表现 在损伤程度、营养供给、所受感染、个体反应的共同作用影响下，外伤牙可能发生相对复杂的情况。①牙髓休克现象：即牙髓暂时失去感觉（temporary loss of pulp sensation），发生在牙外伤即刻，无论牙髓外露与否皆可表现。通常髓腔完整密闭的休克持续时间以6个月居多，个别牙髓休克时间可达13个月［3］。②牙髓防御反应：通常在外伤牙延迟治疗、不治疗以及不当治疗造成二次慢性损伤时发生。可出现牙髓外伤性钙化、根管闭锁、根内和根尖周吸收；有效的盖髓治疗可形成修复牙本质；根折线处的修复在牙髓参与下可发生钙化性愈合、结缔组织性愈合、骨和结缔组织联合愈合、断端吸收炎性组织替代4种改变［4］。③牙髓感染：有学者认为，在并发冠折和牙本质小管暴露的情况下，牙髓防御机制受到损伤影响，牙本质小管的渗透性增加，细菌通过已暴露的牙本质小管进入髓腔［5］。在半脱位外伤牙齿可出现血管周围出血，进一步创造利于细菌增殖的环境，从而导致牙髓感染甚至坏死。3. 1 牙髓感觉测验 牙髓感觉测验是通过患者对疼痛感知程度表达来判定牙髓状态，主要包括探诊暴露牙髓（外伤牙）、温度测验、电活力测验、试验性备洞、选择性麻醉等。①温度测验（thermal test）：牙髓温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来判断牙髓状态的一种方法。原理是突然明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。② 牙髓电活力测验（electrical pulp test）：通过牙髓活力测验仪来检测牙髓神经成分对电刺激的反应，主要用于判断牙髓“生”或“死”的状态。与正常牙对比才有意义，不能作为诊断的惟一依据。③暴露牙髓观诊和探诊（sensitive to probe）：对外伤牙髓腔已开放的穿髓孔或牙折裂线处进行探诊，患者是否存在尖锐、快速、短暂、能忍受的刺痛；观察牙髓暴露点颜色和小管液渗透情况综合判断牙髓新鲜度。④试验性备洞（test cavity）：通过牙钻缓慢磨除牙本质来检测牙髓神经成分对热刺激的反应，牙髓有活力者可感受到尖锐的酸痛；此方法虽然是判断牙髓活力最准确的，但因有创多不选择应用。要求：检测牙出现酸痛即刻停止；尽可能少地磨除牙体组织（如从近髓角处的磨损或龋坏处开始）；关闭冷却水操作，以最快速地增加对牙髓的热刺激；在其他方法均不起效时，谨慎使用。⑤选择性麻醉（selective anesthesia）：通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙，主要用于判断患者已存在主观牙痛时且两个相邻牙或对颌牙无法判断时使用，是一种阴性确诊手段。要求：疼痛消失即为反应界限；麻醉以上颌先于下颌、前牙先于后牙的顺序进行，尽量不用于相邻牙；仅适用于急性疼痛期，对慢性根尖周炎、已发生牙髓变性的患牙不适用。3. 2 牙髓血流测验 牙髓血流测验是通过测定牙髓内的血流强度或血流量来确定牙髓活力状态，主要包括激光多普勒血流测验（laser Doppler flowmetry，LDF）、血氧饱和度测验（pulse oximetry，PO）、超声多普勒血流测验（Doppler ultrasound flowmetry，DUF）等。多普勒效应（Doppler effect）是指辐射的波长因波源和观测者的相对运动而产生变化。 LDF是以氦氖激光或半导体（二极管）激光光源，通过多普勒效应对血细胞运动的流速和流量进行测量。在皮肤病学、整形外科学和胃肠道外科学等学科中，LDF对血流量做出优质的临床评估［6］。在对牙髓血流测验时，以牙髓血流量的变化，对待测牙得出客观临床检验结果。PO是通过两个半导体（二极管）发射器对动脉血氧饱和度与每分钟脉搏数进行测量，以氧合/脱氧血红蛋白的比例来计算血氧饱和度［7］。DUF是通过工作探头发射超声波和脉冲波获得二维声像图和多普勒信号，进行局部组织的血流分析，现已广泛应用于心血管、腹腔和盆腔等血管丰富组织器官的辅助检查［8］。 3. 3 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）测验 通过检测髓腔内组织氢原子核密度来确定牙髓活力状态。因其对血管、神经的高分辨率和无电离辐射的风险，目前广泛应用于临床各学科检查，其常用扫描序列有T1W、T2W、PDW等。1998年Nasel等学者通过使用1.0 T MRI扫描发现，在T2加权信号中活髓牙的髓腔内因包含丰富的血管、神经、结缔组织而呈现出高信号，并对比死髓牙因髓腔内缺少血流灌注而呈现出检测信号明显衰减至消失。之后MRI逐渐被应用于牙髓活力检测中，目前已有应用于检测牙髓活力的磁场强度包括1.5 T与3.0 T。日本学者Nakashima等［9］的一项体内研究使用磁场强度为1.5 T的MRI设备，表明在不使用造影剂时，MRI能将牙髓变化可视化且可行性高。Assaf等［10］通过使用磁场强度为3.0 T的MRI设备对12颗儿童及青少年外伤牙进行牙髓血运重建并监测，认为3.0 T的MRI是一种有前景的牙髓活力检测手段。3.４ 生物标记物检查 通过检测生物标记物的特异改变以检查牙髓活力状态。由于牙髓在炎症、坏死的病理过程中伴随一系列的基因表达和蛋白含量的改变，可通过对部分特异性变化明显的生物标记物进行检测，如白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及晚期糖基化终产物表达受体（thereceptor of advanced glycation endproducts，RAGE） ［11］。近年来，Raoof等［12］发现在深龋或浅龋的患牙牙髓组织中均能检测到IL-10，在可复性牙髓炎中频繁检出IL-10，通过激活介导CCL2-CCR2信号轴对成纤维细胞产生聚集作用，进一步促进成纤维细胞或成牙本质细胞的新生，因此可认为生物标记物检查可作为一种有前瞻性的牙髓活力检测手段。 传统牙髓活力测验中的敏感性测验主要是温度和电活力测验较为常用，目前仍在临床中发挥主流作用。研究表明，此类检测方法在某些情况下的诊断能力比较受限［13］。临床观察以外伤牙主观反应为标准，不同患者对疼痛的阈值存在差异，临床测量亦存在一定的误差，当出现不同程度的牙震荡伴牙髓神经休克，该症状有时可持续6个月，若以牙髓敏感性来判断外伤牙的牙髓活力，则可能造成误诊风险［14］。牙髓血流测验由于其更接近牙髓活力的真实反应且利于对未来预测，尚待克服困难来普及应用。外伤牙及其相邻组织损伤复杂，对光色素敏感的LDF在检测外伤牙活力时，存在操作困难和易受周边血流影响等判定困难；MRI是有前景的牙髓活力检测手段；而生物标记物检查的可行性差，目前多用于科学研究中。4. 1 传统牙髓活力检测特点 ①牙髓活力温度测验仍是目前临床最为广泛应用的牙髓活力测验方法，其中冷测验具有高于牙髓电活力测验的灵敏度与更积极的患者敏感性［15］。对于伴有神经休克的外伤牙，可能出现假阳性或假阴性的诊断。部分口腔修复材料不适用于温度测验，如固态干冰置于全瓷冠表面5 s 后，会形成黑色斑点。过度的热刺激损伤牙髓，超出5 s以上的刺激会对Aδ纤维和C纤维造成损伤。②试验性备洞属于有创操作，对牙体组织完整的患牙并不适用。③牙髓电活力测验只能反映Aδ纤维状态，具体检测数值与牙髓活力程度并无直接关联，且不同的导体介质亦会对检测结果产生影响。4. 2. 1 冷热刺激或电刺激外伤牙牙髓反应特点 牙外伤多发人群为儿童和青少年［4，12］，其中包含大量的年轻恒牙牙外伤。牙外伤可直接或间接导致牙周支持组织和牙髓损伤，而早期牙外伤常见长达6个月甚至13个月的牙髓休克，若只能通过热刺激或电刺激激活牙髓中神经纤维的标准牙髓测验技术兴奋电位来分析其敏感性，可能造成牙髓血流循环正常而因神经休克的情况导致误诊或漏诊。在此种情况下，能通过牙髓内的血流强度或血流量直接判断牙髓活力的牙髓血流测验有临床参考意义［16-17］。4. 2. 2 外伤牙牙髓血流测验的特点 Belcheva等［18］研究表明，通过LDF对外伤牙牙髓血流量监测可观察到外伤牙经历了“缺血期”，这是传统电活力与温度活力测验无法观察到的，可能与部分外伤牙出现变色后牙髓活力恢复正常有关。即使LDF较传统牙髓活力测验具有相当的可靠性与精确性，但LDF也被指出具有一些局限性，当患者存在全身性血液疾病，从而影响口腔内血流灌注，导致读数偏低；或是局部牙周软组织血流丰富，导致读数偏高；或是牙冠变色对激光发生散射导致误差；且操作过程中因需要避免自然光对探头影响，使用的藻酸盐印模材可能对外伤牙造成二次损伤。 PO具备两个半导体（二极管）光源发射器，通过先以被测者手指血氧饱和度进行校准，再对外伤牙进行实时检测，可获取客观的评价指标。Caldeira等［19］采用PO对59例外伤牙进行牙髓活力测验，发现PO在外伤牙冷测验无反应时仍具有一定读数，实际上牙髓处于早期坏死期，因此早期牙髓坏死也会对检测结果造成影响；同时研究表明外伤牙髓在3个月内，当血氧饱和度低至77%或更低时，牙髓可能出现坏死。 DUF具备无电离辐射、无创、不受组织色素影响等优点的辅助检查设备，是非常有前景的牙髓状态检查方法，但目前应用仍以心血管、腹腔及盆腔器官的检查为主。因高声阻抗且解剖结构复杂的牙体组织会引起声散射，造成信号解析困难，故DUF在口腔门诊应用少见，而且接触面积有限仍是难以攻克的问题。Kim等［20］通过多普勒超声检测设备和20 MHz超声连续波换能器信息处理设备，对外伤牙牙髓血流状态进行动态记录，并同时观察到患者有心房颤动现象。4. 2. 3 外伤牙MRI测验的特点 MRI具备可精准度量牙髓的病变范围和界限的准确性与无创性，但拍摄时间长，而且无法对心脏起搏器和人工瓣膜、早期妊娠、高热、体内植入金属者进行检查。一些患者口内常存在金属充填体及修复体，常使MRI在口腔医学的应用受到限制。Assaf等［10］通过使用磁场强度为3.0 T的优化序列对12颗外伤牙进行牙髓血流灌注监测，其中11颗外伤牙在6个月后恢复了牙髓活力及敏感性。4. 2. 4 外伤牙生物标记物检查的特点 生物标记物检查，通过分析样本中高表达的细胞因子，对未出现的病症进行预测，进一步阻断病情发展，具有一定研究前景。但由于目前临床的样本采集多为有创获取，故临床应用少。即使现已有学者通过使用肝素化微柱管或微透析收集牙髓血液，且被证实是具有临床操作可能［21］；但目前为止，用于牙髓活力检测的生物标记物的主要样本仍为牙本质小管液与牙髓暴露血液，二者仍面临样本获取及检测量不足的困难。 根据牙外伤的原因及损伤类型，外伤牙可能有或无Aδ纤维休克，亦可有或无牙髓腔内局部微血管破裂而导致牙冠变色。现已有研究表明，对无牙齿移位或半脱位的外伤牙，可在外伤后3个月逐渐恢复牙髓敏感性，最长有13个月恢复牙髓敏感性。有学者报道，对外伤后牙已变色但仍有血流恢复者观察10 ~ 12周，牙齿颜色由暗红回转，个别加入漂白治疗后完全复原，长期临床观察各项指标均正常［22-23］。这说明以传统判断龋源性牙髓炎或根尖周炎的方式去判断外伤牙，可能会导致牙髓活力正常的外伤牙进行不必要的根管治疗。此外，因C纤维具备一定的耐缺氧能力，当牙髓电活力测验显示外伤牙有牙髓活力时，其仍有可能正处于牙髓坏死的过程中。因此建议将牙髓血流测验作为主要辅助检查手段，通过与传统的牙髓感觉测验综合应用，方能做出对外伤牙牙髓状态的正确判断。 建议对初次诊疗完成后牙髓活力正常的外伤牙进行监测至少3 ~ 13个月，期间出现牙髓血流灌注减少或根尖周组织反复感染，则需及时进行牙髓治疗；挫入伤及撕脱性牙外伤再植术后，仍需对其检测牙髓血流状态，必要时监测6个月，以最大程度地保留牙髓活力正常的外伤牙，期间出现渐进性牙齿变色以及牙周和根尖的相应炎症表现时，则放弃保髓治疗，可依照国际牙外伤治疗指南的意见进行处理。 综上所述，合理选择外伤牙的牙髓活力检测方法对判断外伤牙的牙髓活力及活力预测十分重要，但就治疗方案而言以保守治疗为好。在牙外伤随访观察中，建议重视牙髓活力检测和保护，要结合临床其他表现，进行治疗方案制定和调整。随着科学技术的不断进步，带动牙髓活力检测的精准性和便利性突破，从而对进一步提高牙外伤的治疗效果提供保证。
