阻生牙的诊断影像学和放射解剖学

在大多数情况下，下颌神经血管束位于阻生第三磨牙牙根的颊侧（61%）或者舌侧（33%），因此，下颌神经管与牙根的重叠可以通过影像检查来确定。然而，一些影像学检查表明牙根与下颌神经管紧密相连（图12～图18）。

图12  与下颌神经管影像重叠的48

图13  深度CBCT断层扫描

图14  CBCT示牙根与下颌神经管的关系

图15  下颌神经管与智齿的位置关系。a为三维重建下颌神经管走行；b为不同形态第三磨牙与下颌神经管之间的关系；c为下颌神经管与下颌第三磨牙牙根的重叠

图16  水平阻生的48

图17  CBCT示牙根与下颌神经管的邻近关系

图18  曲面体层片发现异常后 ，进一步CBCT显示上颌阻生尖牙位于腭侧

透射带：在牙根穿过下颌神经管时，会表现为明显的阻射影像，研究表明这与下齿槽神经（IAN）损伤的风险有相关统计学意义（图19~图20）；神经管钩影：钩影的出现为一个被切断的根的影像（与IAN损伤的风险高度相关）（图21）；神经管狭窄：提示神经穿过牙根的风险（图22）；骨白线：下颌神经管硬骨板消失的影像表明牙根进入下颌神经管（与下齿槽神经IAN损伤的风险高度相关）（图23）；根尖分叉：神经管轮廓欠清晰（图24）。

图19  毗邻关系表现

图20  与下颌神经管相关的根尖透射影

图21  下颌神经管边缘中断影像

图22  下颌神经管的偏移

图23  下颌神经管的偏移和狭窄

图24  根尖分叉

因此，当没有明显的影像学指征，下牙槽神经的损伤通常罕见，常规不需要进行二级扫描［计算机断层扫描（CT）］。然而，一项前瞻性研究表明，通过曲面体层片，一名专业的颌面外科医师能够预判发生损伤90.5%的病例和72%的病例不发生的情况。曲面体层片判断是很好的，但并不是完全可靠的。

锥形束CT（CBCT）是利用放射线获取图像的最新技术。它是基于一个假设，即形成一个真正的X射线锥体，以三维方式穿透身体，而不是像传统CT射线只有一层，只能逐层对患者进行扫描形成三维图像。与传统的CT相比，由于这种根本差异，CBCT显著减少了用于分析身体部位的放射线剂量。事实上，使用传统技术获得的图像的三维性是数百个断层结合的结果，当组合时，通过软件处理结合，虚拟地生成三维影像。使用CBCT，当物体被锥形束射线穿过，就可以立即获得三维影像，所以原始图像也是三维的。因为成像软件不需要再以虚拟方式生成三维图像，而是从源头获取图像，除了可以减少产生和吸收的射线量（10～60倍）外，还可以获得更清晰和更真实的图像。

根据锥形束直径［视野（FOV）］可以判断测试图像质量效果：直径越宽，图像的颗粒感就越大；反之亦然，直径越窄，图像越清晰。所以，CBCT并不适合大的身体部位的检查，但在牙科领域应用的优势明显，其相关区域较小，因此图像近乎完美（3～15mm）。与传统CT扫描相比，CBCT的另一个优点是扫描设备是完全开放的，患者可以根据使用设备的型号舒适地站立或坐着，而且其曝光时间非常短（大约25s）。

虽然曲面体层片可以对上颌骨结构进行良好的形态学评估，也可以评估牙槽骨与下齿槽神经管或鼻腔之间的高度，以及评估颏孔的位置。但是，它会产生几何变形，这取决于所使用的设备的类型，并且不能提供关于骨结构和密度的信息，因此，它并非术前评估的最佳选择。

相比之下，CT不产生解剖结构的几何变形，并提供实际大小的图像（1∶1）；此外，使用轴向切片和冠状以及垂直重建，它可以定位第三磨牙与相邻的磨牙的关系，评估牙根形态以及上颌窦和神经管的关系，上颌窦和牙槽突是否在牙根之间或者颊侧或舌侧与牙根紧密接触。从医学和法律的角度来看，计划使用CBCT无疑意味着尽最大努力谨慎和提高操作的准确性，并避免了可能发生的术后并发症。

以下临床指征提示需要拍摄CBCT：①下颌神经管和牙根的图像完全重叠提示风险存在；②下颌神经管穿过牙根根分叉区域。从外科的角度来看，通过3D图像提供的信息，了解下颌神经管与牙齿的关系，才能正确设计去骨和分牙的方案。