正畸患者上前牙阻生综合征的影像表现 | 王虎教授

2023 年 3 月 4 日

作者：

王虎游梦任家银唐蓓刘莉刘媛媛

四川大学华西口腔医院医学影像科

马威吴晓蕾 华中科技大学同济医学院口腔医学院

冯斌浙江大学口腔医院放射科

闫波郑州大学口腔医院放射科

张丛笑 吉林大学白求恩第一医院口腔科

戴永刚 新疆医科大学口腔医院放射科

王朝俭 广州医科大学口腔医院放射科

刘雄杨雨楠 重庆医科大学口腔医院放射科

刘珀羽欧勇 贵州医科大学口腔医院放射科

赵书平 深圳大学口腔医学院

普启宏 昆明医科大学口腔医院放射科

谢威洛阳市口腔医院放射科

李惠玲 青海大学附属医院口腔科

齐建华 邯郸市口腔医院放射科

概述

正畸患者上前牙均阻生的影像病例在临床上偶有发现，单侧或双侧的上前牙同时出现中切牙、侧切牙和尖牙的阻生，这是一个非常独特的影像学表现。上前牙均阻生可能是一种与发育障碍相关的疾病，在牙齿萌出的时间顺序上，上前牙和六龄牙基本是同期萌出的，而尖牙则是在儿童的第二个生长高峰期才萌出，所以这3个牙同时发生阻生是一种特殊的影像表现特征，我们推测其主要是由于鼻突与腭突发育融合时发生异常而导致的。通过曲面体层片可以发现这3个牙同时发生阻生的现象，而且排列存在类似的表现（图1~图2），为一种特殊疾病，因为目前没有更多的临床资料佐证，我们将其称为“上前牙阻生综合征”（maxillary anterior teeth impacted syndrome，MATIS）。

图1 上前牙阻生综合征，患者女性10岁，曲面体层片显示左侧上前牙均阻生，侧切牙与尖牙向近中方向移动，中切牙呈类水平状阻生位于二者的上方

图2 上前牙阻生综合征，患者男性9岁，曲面体层片（局部）和CBCT显示右侧上前牙均阻生，侧切牙位于中切牙的下方

为什么会出现这种特殊的改变呢？在唇腭裂伴牙槽突裂患者的牙齿改变中可以发现，由于球状突与单侧或双侧的腭突发生融合障碍，就会表现为单侧或双侧牙槽突裂（图3），同时出现牙齿发育异常，与MATIS的情况相似；因此，可以认为MATIS是与牙槽突裂具有相似发病机制的一种改变，只是方式不同。

图3 牙槽突裂患者的牙阻生改变，患者女性11岁，侧切牙和尖牙阻生的三维重建图可见，22、23 位于牙槽突裂的两侧，乳尖牙及第一乳前磨牙未脱落

为探讨其发生机制的可能性，我们从影像大数据收集入手进行分析，在医院数据库中集中整理近几年来超过3万的正畸影像病例，拍摄全口曲面体层片和锥形束CT（CBCT）后诊断为MATIS的病例共计302例。其中男性166例、女性136例，男∶女性别比1.1∶0.9；年龄最大者28岁，最小者5岁；本组资料中，追踪观察随访最长时间超过5年。结果可见，MATIS根据影像学表现可以分为7种类型，建议在正畸诊疗过程中要及时发现和治疗，探讨最合理的正畸解决方法，以获得最佳的临床效果。

MATIS的影像表现

MATIS发生于上前牙区域的一侧或两侧，以单侧为主，双侧较为少见。其最经典的影像表现是侧切牙位于最下方，中切牙位于上方或者位于尖牙与侧切牙之间，可能与年龄存在一定的相关性。另外还有一些其他的牙阻生排列方式，但数量较少。

MATIS中切牙的改变

最常见的是中切牙形成弯曲牙，即牙冠的舌侧朝向上唇的唇侧，可以形成水平状、倾斜状、甚至垂直状的弯曲牙征象，也可称为中切牙外弯曲。另外一种是中切牙内弯曲牙，牙根位于唇侧，而牙冠弯曲朝向腭侧，形成向内弯曲的征象（图4~图8）。还有造成中切牙扭曲90°左右的情况（图9）。

图4 上前牙阻生综合征，患者男性7岁，左侧上前牙均阻生，中切牙呈倾斜状，牙根部分形成，侧切牙呈水平状阻生

图5 上前牙阻生综合征，患者男性6岁，中切牙呈内弯曲改变，牙冠朝向腭侧，牙囊扩大明显形成囊肿

图6 上前牙阻生综合征，患者女性7岁，中切牙呈内弯曲改变，牙冠朝向腭侧，牙囊正常

图7 上前牙阻生综合征，患者女性10岁，右侧上前牙均阻生，侧切牙向近中移位，中切牙呈倾斜状弯曲牙改变，行弯曲中切牙正畸牵引

图8 上前牙阻生综合征，患者男性27岁，中切牙呈内弯曲改变，牙冠朝向腭侧，牙根与牙冠呈90°改变，侧切牙牙内陷改变，另外一个中切牙呈倾斜状弯曲牙改变

图9 上前牙阻生综合征，患者女性12岁，右侧上前牙均阻生，12锥形牙，与11弯曲牙征象，11、12均牙冠朝向近中方向上方，21扭转，22锥形牙

MATIS侧切牙的改变

由于中切牙发生变异，不能正常萌出，侧切牙位于中切牙的下方，呈倾斜方向占据中切牙的部分萌出位置，导致中切牙萌出障碍。侧切牙往往呈倾斜状、水平状、或垂直状阻生（图4、图8~图11）。

图10 上前牙阻生综合征，患者女性9岁，曲面体层片及CBCT显示右侧上前牙均阻生，右侧上颌窦积液

图11 上前牙阻生综合征，患者女性11岁，曲面体层片及头影测量片显示右侧上前牙均阻生，侧切牙呈水平状阻碍中切牙及尖牙，左侧上前牙正常萌出

MATIS尖牙的阻生

由于尖牙萌出的时间一般在12岁左右，比中切牙和侧切牙晚6年左右，所以尖牙出现阻生可能是因为切牙的萌出障碍所致，在影像表现上可以见到其萌出程度明显小于对侧尖牙（图11）。

MATIS伴牙囊扩大或囊肿发生

本组资料中少数病例可以观察到阻生牙形成的牙囊扩大，当牙囊扩大超过一定范围，如8~10 mm时，临床上称为“囊肿”（图5、图12）。

图12 双侧上前牙阻生综合征，头影测量片显示咬合关系为反𬌗，CBCT显示左侧上前牙均阻生伴囊肿，曲面体层片显示双侧上前牙均阻生，行正畸牵引

MATIS伴多生牙阻生

本组资料中少数病例可以观察到多生牙的出现，在MATIS阻生牙之外可以见到上前牙区多生牙阻生，常呈尖锥状（图13~图15）。

图13 上前牙阻生综合征伴多生牙阻生，患者男性8岁，CBCT冠状位及矢状位显示左侧上前牙均阻生，腭侧见两个多生牙阻生；4年后可见21牙囊扩大，22阻生

图14 上前牙阻生综合征伴多生牙阻生，患者男性7岁，右侧上前牙均阻生，11上方有个多生牙阻生，11呈垂直状弯曲牙改变

图15 上前牙阻生综合征伴多生牙阻生，患者男性7岁，左侧上前牙均阻生，上方有个多生牙阻生，21呈类水平状弯曲牙改变，牙囊扩大

MATIS伴牙瘤

本组资料中偶见伴发牙瘤病例，表现为MATIS阻生牙之间有不规则小牙样结构存在（图16）。

图16 上前牙阻生综合征伴牙瘤形成，患者男性24岁，CBCT显示21、22、23三角形排列，之间可见几个不规则小牙样结构

双侧上前牙阻生综合征

与双侧牙槽突裂的表现形式一样，影像检查在上前牙区可以出现双侧上前牙均阻生的现象，其表现方式与单侧基本相同（图12、图17）。

图17 双侧上前牙阻生综合征，A为2014年CBCT冠状位显示双侧上前牙均阻生，11、21弯曲牙，12锥形牙；B和C分别为2016年和2019年曲面体层片显示双侧上前牙阻生的变化情况；D为2021年正畸治疗双侧侧切牙拔除后，中切牙和尖牙牵引回位中

MATIS的临床分析

MATIS的定义及与牙槽突裂的相关性

在正畸患者拍摄的影像片中我们发现，这种3个上前牙同时出现阻生是一个较少见的病变现象，也是一个非常独特的表现。

为什么会发生这样的情况？是什么原因导致了单侧或双侧上前牙均发生阻生？我们只能从牙齿的发育过程中寻找可能的答案。众所周知，上颌骨的发育是由鼻突及左右两个腭突融合产生的，而下颌骨目前研究认为是一块骨，所以牙槽突裂基本都是发生在上颌骨，根据鼻突与双侧腭突融合中发生的异常，会表现为单侧或两侧的牙槽突裂，如果两个腭突不能正常融合就会形成腭裂。

根据这个发育的基本原理，我们有理由推断MATIS的出现与鼻突和腭突融合障碍有关，这种障碍会导致该区域的神经支配和血供出现问题，而发生牙齿发育困难，甚至形成牙的畸形，如中切牙外弯曲或中切牙内弯曲，也有侧切牙发育不足形成锥形牙，与牙槽突裂患者的侧切牙畸形相似。

我们推测这种特殊的上前牙均阻生与鼻突和腭突融合异常存在明显的相关性，故称之为“上前牙阻生综合征”。

MATIS牙改变的临床分析

中切牙的改变：由于受到侧切牙的阻碍，中切牙会根据阻碍的时间和力度形成不同的改变，包括中切牙外弯曲、中切牙向内弯曲的征象，还有中切牙扭曲90°左右。对于过度弯曲的中切牙，如果评估不能够采用正畸牵引获得可靠的结果，可以考虑拔除。有研究者认为弯曲牙与外伤有关，而通过我们收集的这类疾病可以发现，弯曲牙并不一定与外伤存在确定的相关性。

侧切牙的改变：侧切牙位于中切牙的下方，阻挡中切牙的萌出，牙冠方向朝向近中，呈倾斜方向占据中切牙的部分萌出位置；侧切牙发育不足，类似牙槽突裂的侧切牙改变，形状较小，形成锥形牙，甚至形成牙内陷的改变。MATIS锥形牙的发生常常是对称性的，而牙槽突裂的侧切牙畸形往往只发生在病变区的一侧。

尖牙的阻生：由于尖牙萌出的时间在12岁左右，比中切牙和侧切牙晚6年左右，也就是儿童发育的第二个高峰期，而中切牙和侧切牙的萌出时间是儿童发育的第一个高峰期，所以尖牙出现阻生可能是因为切牙萌出障碍所致。

MATIS伴牙囊扩大或囊肿的临床分析

本组资料中少数病例可以观察到阻生牙形成的牙囊扩大，当牙囊扩大超过一定的范围，如大小为8~10 mm时，临床上称为“囊肿”。牙囊的扩大是引导牙齿萌出的基本要素，牙齿萌出过程中牙囊起着非常重要的作用，一是为牙齿的形成和生长提供足够的营养支持，二是指引牙齿的精确装配以及萌出的方向。当牙囊感觉到牙齿萌出障碍时，会自动启动萌出关键因子，然后扩大牙囊，为牙齿的萌出提供足够的空间，但如果阻生的牙齿仍然不能够接收到正确的萌出方向信号，牙囊会继续扩大，形成我们称之为“囊肿”样的结构。这时候“囊肿”就会起到相反的作用，产生的囊腔压力就会推移牙齿发生移位，甚至导致牙及牙根的吸收。

MATIS伴多生牙阻生的临床分析

本组资料中可以见到少量病例有多生牙的出现，我们认为多生牙只是一种偶然伴发的现象，而不是造成MATIS的原因或者因素。

上前牙区多生牙阻生或萌出是由于上颌骨腭突在中线融合时发生的一种意外现象。

MATIS伴牙瘤的临床分析

目前一致认为牙瘤不是真性肿瘤，但在分类中仍是分在牙源性良性肿瘤的名下。可以认为是牙齿在发育过程中的调控机制受到干扰，不受正常基因的控制，自我形成类牙样结构，或者一些不规则高密度点状、团状影像。当出现多个这样的影像可以诊断为牙瘤；如果只是出现单个畸形牙，可以考虑多生牙阻生的诊断。在本组MATIS病例中仅在个别患者中出现。

MATIS治疗的影像追踪评价

对于同时发生的3个上前牙的阻生，从临床角度出发考量，应尽量牵引这些阻生牙回到正常的位置以行使正常的功能。仅通过二维图片不能准确了解牙齿的位置和形态改变，虽然曲面体层片可以一目了然地发现阻生牙的现象，但仍需要拍摄CBCT以进一步了解中切牙的弯曲是属于外弯曲还是内弯曲、牙根此时发育的阶段，以确定合理的治疗策略。及早发现是正畸治疗获得较好效果的基础，MATIS中切牙常发生弯曲，无论是向外弯曲还是向内弯曲，其牙根在形成弯曲前进行干预，可避免形成严重的弯曲，减少牵引治疗的难度。在我们以往的研究中发现，外弯曲牙的牵引效果比较好，而内弯曲牙的牵引方式是需要把牙根由唇侧牵向腭侧，难度相对较大，而且内弯曲牙的牙冠有些也会因为咬合原因发生一定程度的弯曲，不利于治疗效果。对于没有发生弯曲的牙齿的牵引效果就比较好。另外，医师在观察影像片时也一定要认真仔细，特别是牙根与牙槽骨的关系；尤其是牙周膜的改变，当牙周膜发生改变时，牙根的牙骨质可能与牙槽骨发生粘连，牵引难度加大，甚至很长时间都不能牵引出来。影像追踪评价更是必不可少的（图17~图19）。

图18 上前牙阻生综合征，患者男性12岁，2年期间的牙齿位置发生明显改变；2年前三维重建图像见中切牙朝向腭侧，牙根弯曲，侧切牙位于腭侧阻生，尖牙较对侧位置高；2年后曲面体层片显示这3个牙均朝向近中方向移位，乳牙已经拔除

图19 上前牙阻生综合征，A为正畸前曲面体层片显示左侧上前牙均阻生；B为CBCT显示21牙根弯曲程度较重，牙冠内弯曲朝向腭侧；C为正畸治疗中；D为正畸后曲面体层片显示21牙拔除，22、23牵引至正常位置

MATIS正畸拔牙治疗的评价

在本组资料中，可以观察到有拔除中切牙的，有拔除侧切牙的，也有拔除尖牙的，当然这些拔牙情况都是医师根据自己的判断和经验进行选择，目前尚无固定统一的标准，只能遵循“合理”的治疗原则，通过影像学判断，确定牙齿牵引的过程、可能的困难程度、治疗的时间周期以及牵引治疗后的效果，来评估和确定治疗方案，根据治疗方案确定是否拔牙、拔哪个牙，哪些牙没有保留价值，尽量保留可以保留的牙，以获得最佳的治疗效果。

专家简介

王虎教授

王虎，四川大学华西口腔医院教授，主任医师，研究生导师。中华口腔医学会口腔放射专业委员会前任主任委员；四川省口腔医学会口腔放射专业委员会名誉主任委员；口腔急诊专业委员会副主任委员；四川省卫生健康委学术技术带头人；中华口腔医学会标准委员会委员。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第435期03~06版

（本期编辑：CMT佳境）

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