应用上颌骨性扩弓器治疗上颌牙弓狭窄的骨性Ⅱ类高角病例一例
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作者：李超，周颖，唐林俊，王绍泰，胡敏，姜欢，吉林大学口腔医院
上颌牙弓狭窄是正畸临床常见的错牙合畸形，在乳、替牙列的发病率为8%～23%，恒牙列约为10%。牙弓狭窄往往是造成许多错牙合畸形的重要原因，甚至导致矢状向或垂直向的不调。现报道1例应用上颌骨性扩弓器（maxillary skeletal expansion，MSE）治疗上颌牙弓狭窄的骨性Ⅱ类高角病例，通过上颌骨性扩弓匹配牙弓宽度以改善患者面型，掩饰性治疗Ⅱ类高角错牙合畸形。
1.临床检查
1）患者，女，27岁。主诉“前牙有缝、牙不齐”，要求矫治。患者全身健康状况良好，无正畸史、家族遗传史、外伤史和手术史，存在口呼吸不良习惯。
2）面部检查：面部略不对称，颏部略右偏，面下1/3 较长，上唇短，轻度开唇露齿，颏肌紧张，微笑时颊廊较宽，笑容欠饱满；突面型，鼻唇角基本正常，颏部及下颌后缩（图1）。
3）口内检查：恒牙列；右侧第一磨牙中性偏远中关系，左侧第一磨牙开始远中关系（图2）；上牙弓狭窄，下颌后牙舌倾；前牙Ⅲ°深覆牙合，Ⅱ°深覆盖；上中线右偏1mm，下中线基本对正；15、45 正锁牙合（图1）。唇、舌系带正常，扁桃体未见肿大，舌体大小、形态、功能均正常，未见舌体位置低下。
4）模型分析：上牙弓间隙2 mm；下牙弓拥挤度4.5 mm；Spee 曲线深3 mm；Bolton 比（前牙）：77.8%；Bolton 比（全牙）：91.4%。
5）
采用牙槽骨中部测量法（centerof the alveolar crest，CAC），测得上下颌基骨宽度分别为46.09 mm、43.83 mm（图4），研究显示上颌基骨应较下颌基骨宽5 mm，因此本病例的上颌基骨存在一定的狭窄。
2.X 线检查
全景片示：上下牙列完整；27 根管治疗不完善、36、46 近中根尖低密度影；牙槽骨轻度水平吸收（图1）。双侧髁突形态不对称，骨皮质连续。头颅侧位片测量显示，ANB 角4.3°，Wits 值1.7mm，提示患者为骨性II 类错牙合；SN-MP 为39.7°，提示患者下颌平面角为高角，测量结果见表1。
3.诊断
安氏：IIs 类错牙合；毛氏：右侧Ⅱ4+左侧Ⅱ2+Ⅲ3+Ⅳ1+Ⅰ1 错牙合；骨性Ⅱ类错牙合。
4.矫治目标
1）协调上下颌三维方向关系，改善面型。
2）纠正深覆牙合、深覆盖，调整咬合关系，达到尖窝交错。
5.矫治方案
方案一：正畸-正颌联合治疗。
方案二：拔牙矫治，根据病患牙优先原则，减数17、27、36、46，后牙直立近中移动替代。
方案三：MSE（Maxillary Skeletal Expansion，上颌骨性扩弓器）联合正畸掩饰性治疗，匹配上下颌宽度，排齐整平上下牙列，适当内收上前牙。患者选择方案三，并告知患者单纯正畸掩饰治疗无法改善下颌后缩面型，建议于矫治后行颏成形术。
6.治疗过程
1）第一阶段：MSE 扩展上颌牙弓：获取患者知情同意后，开始正畸治疗。试戴16、26 带环制取印模，制作MSE 装置（AⅡ型8 mm 扩弓器）。于腭中缝两侧植入4 枚微型种植体（2×12 mm）。扩张速度为3 次/d，每次0.133 mm。14 天后停止扩弓（图5）。
2）第二阶段：全口固定矫治：维持扩弓效果三个月后，粘接Damon Q 托槽（图6），依次使用0.014、0.014×0.025、0.018×0.025 英寸含铜镍钛丝，0.019×0.025 英寸不锈钢丝排齐整平牙列。矫治器戴用三个月后，去除MSE 装置，利用弓丝进行宽度维护（图7）。由于矫治前15、45 存在正锁牙合，故矫治过程中利用托槽的多用性，倒粘44、45 托槽调整转矩，直立舌向倾斜的44、45 以改善咬合关系（图8）。
3）第三阶段：精细调整至上下颌牙齿排列整齐，中线对正，覆牙合覆盖正常，尖磨牙中性关系（图9）。
4）第四阶段：维持矫治效果3 个月，主动矫治阶段结束，矫治总疗程为34 个月。上下颌Hawley 保持器保持。
7.治疗结果
矫治结束后，患者侧貌线条较矫治前柔和，颏部形态改善，唇齿关系协调。牙齿排列整齐，前牙覆牙合覆盖正常，前磨牙锁牙合解除，下颌后牙恢复至正常转矩，磨牙、尖牙达到中性关系，牙齿咬合状态良好。扩弓前、后及保持三个月后拍摄CBCT（图10，表2）显示上颌骨呈现前后平行扩张，上下颌基骨宽度基本协调（图11），同时矫治前后颞下颌关节无明显变化（图12）。
全景片显示：牙槽骨及牙根无吸收，46根尖周低密度影减小。治疗后的面像及侧位片、全景片如图13，治疗前后头影重叠及测量值如图14，见表1。结束矫治一年后拍摄面像、口内像，可见上下颌牙齿排列整齐，无间隙复发，咬合关系良好（图15）。
来源：李超,周颖,唐林俊,王绍泰,胡敏,姜欢.应用上颌骨性扩弓器治疗上颌牙弓狭窄的骨性Ⅱ类高角病例一例[J].现代口腔医学杂志,2022,36(02):138-141.