主编 [瑞士]西奥多·埃利亚德斯（Theodore Eliades）[瑞士]克里斯特斯·卡特萨洛斯（Christos Katsaros）
主审 陈江 主译 林珊
针对正畸治疗过程中发生牙龈退缩的情况，本文将从龈瓣移植及手术方法、治疗单个或多个牙龈退缩的对策、影响移植效果的因素等几个方面讲解其覆盖治疗的具体方法。根面覆盖的手术治疗包括使用或不使用各类移植物：自体移植物［即自体游离龈移植物、结缔组织移植物（CTG）］或替代体移植物（即动物胶原膜），将不同类型的龈瓣重新覆盖于暴露的根面。龈瓣的手术方法可分为旋转瓣技术（如侧向转位瓣、斜行旋转瓣、双乳头瓣），包括带蒂龈瓣的旋转或侧向移动，或基于瓣冠向移位的复位瓣技术（如冠向复位瓣、半月形冠向复位瓣、改良隧道技术）。可与再生技术相结合，如在移植物和牙根之间放置屏障膜（即引导性组织再生）或应用釉基质蛋白［即釉质基质衍生物（EMD）］。根据龈瓣的宽度、退缩部位角化或附着黏膜的有无，可附加应用结缔组织移植，通常为腭部咀嚼黏膜上皮化或上皮下CTG（非上皮化）。根据退缩数量（单个还是多个）、退缩深度和宽度、前庭沟深度、牙龈表型、角化/附着黏膜的存在以及肌肉附着的存在选择合适的技术。手术技术的临床理念包括使用生物因子（即EMD）促进牙周愈合和再生，尽可能避免任何垂直松弛切口，以尽量减少瘢痕组织的形成，并使用软组织移植物（即CTG）来增加牙龈厚度。对于单个牙龈退缩，Grupe和Warren于1956年提出侧向转位瓣，多年来一直被认为是治疗金标准，之后还采用了异体软组织移植来增加角化组织。目前，冠向复位瓣单独使用或与生物制品（如EMD）、自体软组织移植及软组织替代材料（如胶原膜）的联合使用，被认为是治疗单发和多发牙龈退缩的金标准。最近，侧向封闭隧道（图8）或改良冠向复位隧道（图9）已被证明能在单发下颌牙龈退缩治疗中产生可预见的良好效果。
图8 使用侧向闭合双隧道加CTG治疗下颌骨单个Miller Ⅰ类牙龈退缩。a为手术治疗前，下颌右中切牙处出现单一的Miller Ⅰ类牙龈退缩；b为将上皮CTG插入隧道内并固定；c为双隧道的侧向封闭；d为术后12个月的临床结果
图9 采用改良冠向隧道复位瓣技术和CTG治疗上颌骨MillerI Ⅰ类牙龈退缩。a为手术前上颌左侧减压的临床情况；b为根面平整；c为沟内切口；d为用隧道刀准备隧道；e为准备隧道；f为CTG到位；g为在隧道一端固定CTG；h为在隧道两端固定CTG；i为隧道的冠向复位和移植物的完全覆盖；j为术后3周的愈合情况；k为术后12个月的愈合情况在许多临床情况下，多发牙龈退缩的治疗比单个位点更具挑战性。解剖变异包括根面形态突出、前庭沟浅、附着/角化组织数量不均、釉质-根部磨损的存在，均有可能影响受区。在这种情况下，手术范围较大，因此需要更多的供体组织，而有时供体组织是不足的。1970年，Bernimoulin首次提出一种治疗多发牙龈退缩的理念，其中包括联合使用游离龈移植术、两个侧方垂直松弛切口以及冠向复位瓣的软组织增量法。之后，Zucchelli和De Sanctis对该技术进行了改良，消除了垂直松弛切口，切除龈乳头，并制备了一种复合半厚瓣、全厚瓣，附加一个半厚瓣的龈瓣，该技术被命名为：冠向复位信封瓣技术。当将该技术与CTG结合时，69%的患者术后1年表现出完全的根面覆盖，而仅使用冠向复位信封瓣技术治疗的患者只有25%出现完全的根面覆盖。另一种临床上有效的可预测的手术技术是改良冠向复位瓣技术（MCAT），可与软组织移植或替代膜（图10和图11）相结合。该手术的优点是，受区准备为全厚瓣，减少了龈瓣在准备过程中穿孔的风险；此外，无垂直松弛切口和龈乳头切口，有利于增加血管化和伤口稳定性。最佳的组织结合是通过龈瓣的冠向复位来确保的，因此通常可以完全覆盖CTG。多项研究表明，该手术与CTG联合应用治疗多发Miller Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类牙龈退缩时可预测根面覆盖度。
图10 通过MCAT和CTG治疗多发性下颌骨Miller Ⅰ类和Ⅱ类牙龈退缩。a为手术前的临床情况；b为退缩区的隧道准备；c为在受区调整CTG；d为将CTG插入并固定在隧道内；e为无张力调整隧道边缘；f为隧道的无张力关闭、CTG和退缩的覆盖；g为多个退缩覆盖术后12个月的临床结果
图11 正畸治疗后，使用MCAT联合CTG和EMD治疗多发性下颌骨Miller Ⅲ类牙龈退缩。a为手术前的临床情况；b为受区的隧道准备；c为使用预凝胶进行根面处理；d为EMD的应用；e为插入CTG并用褥式和悬吊缝合固定；f为隧道的冠向复位；g为术后3周的临床效果；h为术后12个月的临床结果CTG的应用可能会增加患者术后出血、供区感觉异常、延长手术时间。为了克服这些问题，可将各种同种异体移植物和胶原替代生物材料与CAF或隧道技术联合应用。与单纯应用CAF相比，脱细胞真皮基质的加入可显著改善根部覆盖量。与附加应用CTG相比，单纯使用胶原膜的完全根覆盖部位明显减少。此外，存在一些可能会影响根面覆盖术后美学效果的因素，如患者相关因素和位点相关因素。与患者相关的因素包括口腔卫生不良、刷牙创伤、吸烟等。位点特异性因素包括：牙形态过大、根解剖异常、拥挤、多位点退缩、退缩深度增加（＜5 mm）和宽度增加（＞3 mm）、薄龈型、前庭沟深度、邻间骨组织和乳头丢失。在根唇舌向移位的病例中，可在根面覆盖手术前先行正畸转矩移动。临床医师通过选择合适的手术方案，提高手术技巧，注意避免技术相关因素如早期伤口稳定性差和血液供应不良（即垂直松弛切口减少血液供应和伤口稳定性）、不适当的龈瓣设计和龈瓣张力、缝合张力，以及厚移植的应用。本文摘编自辽宁科学技术出版社出版的《牙周-正畸：临床综合诊疗思维与实践》书中的“正畸患者牙龈退缩的病因及治疗”一章。随着口腔正畸学科的发展，各类复杂错𬌗畸形的诊疗水平逐渐提高，也需要多学科多专业的参与。近年来，牙周病患者的正畸需求越来越多，已成为正畸医师的临床新挑战。另一方面，在正畸治疗中应重视牙周组织的健康状况，将影响到正畸效果的长期稳定性。本书共分为三大部分。第一部分关于口腔生理学与正畸和牙周相互作用的基础，包括成人患者的骨生物学，以及口腔微生物附着和材料上生物膜组织的基础研究。第二部分关于正畸患者的牙周考虑因素，包括正畸患者的牙周检查、牙龈退缩与牙龈移植、临床附着水平、正畸扩弓的牙周效应、牙冠延长术和异位尖牙的正畸治疗等。第三部分关于牙周病患者的正畸考虑因素，包括临床附着水平、受损牙周组织的生物力学、牙周病患者正畸治疗的原则等章节。本书内容丰富，文字论述全面，临床图片清晰，既是正畸医师的指导用书，同时也是牙周医师等专科医师多学科治疗的应用指南。
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