引用本文：杨晓丰，赵阳，刘奕.颞下颌关节紊乱病的医学影像学诊断方法[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（2）：152-155. DOI：10.19538/j.kq.2023.02.006
刘奕，教授、主任医师、博士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院·附属口腔医院正畸教研室主任、正畸二科主任，首席专家、临床著名专家。兼任中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员，辽宁省口腔医学会常务理事、口腔正畸专业委员会主任委员，国际牙医师学院院士。从事口腔正畸医疗、教学、科研工作35年。主要研究方向为高发错牙合畸形早期干预治疗、疑难错牙合畸形的正畸治疗、数字化技术在口腔领域的应用、正畸牙齿移动的生物学机制、口腔遗传病与罕见病的临床诊疗、口腔生物材料关键技术研发与应用等。主持辽宁省及沈阳市各类科研课题17项。发表学术论文193篇，其中SCI收录论文49篇。主编及参编专著2部。获国家发明专利4项、实用发明专利3项。获辽宁省及沈阳市科技成果8项、辽宁省及沈阳市科技进步奖11项。
摘要：颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是累及咀嚼肌群和（或）颞下颌关节及其相关结构的一组疾病，因其患病率高且与口腔各个学科联系密切而越来越受到正畸医生的关注和重视。文章通过结合国内外部分学者的研究结果和笔者的临床经验，阐述不同影像学检查在TMD诊断中的应用、优缺点和重要意义，给予临床医生参考和借鉴。
关键词：颞下颌关节紊乱病；X线；锥形束CT；磁共振成像；超声
颞下颌关节主要由下颌骨髁突、颞骨关节窝、关节结节、关节盘、关节腔和软组织韧带共同组成，是人体解剖结构中非常复杂的关节之一，也是功能较为繁琐的关节之一［1］。颞下颌关节与颌面部其他部分骨骼、神经、肌肉形成一个系统，主要承担包括说话、咀嚼、吞咽、面部表情等一系列的开闭口运动［2］。颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是累及咀嚼肌群和（或）颞下颌关节及其相关结构的一组疾病。根据病变程度的不同，TMD常表现出不同的临床症状和体征，如下颌运动时的弹响音或摩擦音、张口受限或闭锁、颞下颌关节区疼痛或肿胀、咀嚼困难、面部偏斜、耳鸣等［3-5］，这些症状会严重影响患者的生活质量和心理健康。因此，TMD被认为是继龋齿、牙周病、错𬌗畸形的第四大口腔疾病，也是仅次于背痛和紧张性头痛的第三大慢性疼痛性疾病［6］。 TMD因其高患病率和与多学科的密切相关性已日益被广大口腔科和其他相关学科临床医生所关注和重视［7］。临床上医生对于TMD的诊断包括病史分析、常规体格检查、临床表现及影像学辅助检查，其中影像学检查对于TMD的诊断和鉴别诊断具有重要的价值和意义。TMD医学影像学常用的检查方法包括常规X线、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超声等。 目前临床上对于TMD诊断常用的X线检查包括许勒位片、髁突经咽侧位片、曲面体层片及关节造影检查等。多年来，许勒位片又称为颞下颌关节经颅侧斜位片，一直是临床上常用于观察颞下颌关节间隙改变的影像学检查之一，可显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像。髁突经咽侧位片主要用于观察髁突的骨质情况。曲面体层片除了用于观察双侧髁突骨质变化以外，也可观察双侧下颌骨的情况。关节造影则主要用于检查关节盘的位置、形态、是否有关节盘穿孔及某些软组织病变等［7］。 X线检查优点明确，性价比高、操作简单，能清楚准确显示出关节区的外伤性病变，几乎没有特殊的禁忌证。虽然X线是最早应用于临床诊断的影像学手段，但由于其在髁突水平角度和垂直角度上投照的角度误差较大，易造成影像扭曲或重叠，可能一定程度上影响图像的清晰度和准确性。同时，由于X线检查只能获取单一层面的影像内容而无法多角度全面观察颞下颌关节的组织结构，因此能够提供的诊断和鉴别诊断信息较为有限，常易出现误诊或漏诊的情况［8］。因此，临床上X线检查仅供医生作为初级判断手段，若想明确诊断或鉴别诊断还要结合其他的检查结果综合分析。 临床上针对TMD常用的CT检查包括螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）和锥形束CT（cone beam CT，CBCT）。MSCT检查辐射量较大，检查成本高，在不更换专用线圈的条件下拍摄可获得的有效图像数较少，因此在TMD检查过程中相对受限，常在一些没有口腔专用CBCT的综合医院口腔科中使用。CBCT可以弥补MSCT的缺陷，具有检查辐射量较小、检查成本低、检查时间更短、图像分辨率和图像质量更高的优势。CBCT通过较为便捷的投照拍摄，即可重建颞下颌关节区的三维空间影像，观察髁突位置、骨质病变情况，使得患者的接受度大大提高，因而在各类口腔疾病的检查、诊断、鉴别诊断中应用越来越广泛。有研究表明，CBCT可清晰显示颞下颌关节骨性结构影像，如骨小梁结构、骨质进行性吸收等微小改变，这些都是普通X线检查不能发现或成像不够精确的地方［9］。 CBCT辅助诊断TMD主要观测髁突位置改变和骨质结构改变。Ikeda等［10］的研究表明，髁突在关节窝内的较佳位置是：在矢状向CBCT图像中，髁突前间隙（AS）、髁突上间隙（SS）和髁突后间隙（PS）分别为（1.3 ± 0.2）、（2.5 ± 0.5）、（2.1 ± 0.3）mm，其相对比例AS∶SS∶PS为1.0∶1.9∶1.6；在冠状向CBCT图像中，髁突外侧间隙（CLS）、髁突中央间隙（CCS）和髁突内侧间隙（CMS）分别为（1.8 ± 0.4）、（2.7 ± 0.5）、（2.4 ± 0.5）mm，其相对比例CLS∶CCS∶CMS为1.0∶1.5∶1.3。如果在诊断中发现关节间隙异常，则应谨慎考虑髁突位置的改变。 而对于髁突骨质结构改变的研究中，傅开元等［11］将颞下颌关节骨关节病（temporomandibular joint osteoarthritis，TMJOA）CBCT征象分为以下六型。Ⅰ型：皮质骨模糊不清，表现为髁突皮质骨影像密度降低、有开始吸收状态、连续性中断、表面不平整；Ⅱ型：骨质破坏，表现为髁突皮质骨表面发展为凹陷缺损，严重者进而发展为广泛性破坏；Ⅲ型：骨质增生，表现为髁突表面或边缘出现突起或形成骨赘；Ⅳ型：骨质硬化，表现为松质骨内出现斑点状或广泛性的高密度影或皮质骨增厚；Ⅴ型：髁突短小或形态改变，表现为髁突形态破坏变得短小或形态异常；Ⅵ型：骨质囊样变，表现为髁突内部出现圆形或椭圆形低密度囊样病变。TMJOA Ⅰ ~ Ⅵ型的CBCT矢状面和冠状面典型影像见图1［12］。若在CBCT的连续多个层面观察到以上1种及多种的影像学改变，结合病史和临床表现，可诊断为TMJOA［11，13］。
临床上CT检查通常对颞下颌关节区硬组织有较好的成像，而对软组织的分辨力有限，因此常使用MRI技术辅助检查关节盘、肌肉、纤维软骨等软组织情况和关节腔积液情况。MRI可在避免使用电离辐射和造影剂的条件下清晰准确地获得高分辨率图像，因此也被认为是评价TMD的“金标准”［14］。 李强等［15］研究TMD的高场MRI影像主要表现为五类：①关节盘移位及变形；②关节盘粘连；③关节腔积液和关节盘穿孔；④骨结构异常；⑤翼外肌附着点增厚。Ikeda等［16］应用MRI对颞下颌关节盘开始移位的方向特性的研究中，在矢状向上根据关节结节和外耳道建立了“12点钟”参考模型，根据关节盘后缘相对于既定的12点钟位置将关节盘移位分为正常（12点）、1级（11点）、2级（10点）、3级（9点或以下）；在冠状向上将髁突形态最长轴均分为六等份模型，根据关节盘相对位置将关节盘移位分为正常（居中）、1级（移位1/6）、2级（移位1/3且下垂）、3级（移位1/2及以上）。 而Dawson教授在其代表专著Functional Occlusion：From TMJ to Smile Design（《功能𬌗学：从颞下颌关节到微笑设计》）中辅助利用MRI影像并根据关节盘位置、关节盘形状、韧带、关节间隙、肌肉、骨面、疼痛等7个方面情况构建了Piper分类系统，将TMD分为了五大阶段。阶段Ⅰ：结构完整的颞下颌关节（结构完整，无韧带松弛及骨面变化，关节盘位置、形态正常，翼外肌无纤维化）；阶段Ⅱ：间歇性弹响（关节盘外侧副韧带及外侧部分盘后附着松弛，关节盘外极间歇性前移位）；阶段Ⅲ-a：关节盘外极弹响（外侧副韧带松弛和撕裂增加）；阶段Ⅲ-b：关节盘外极绞锁（关节盘外极后段形变更重，完全移位）；阶段Ⅳ-a：关节盘内极弹响（内外极均移位，外极绞锁且与内极交互弹响，可伴有后韧带水肿、翼内外肌纤维化、关节腔积液及髁突骨髓水肿等）；阶段Ⅳ-b：关节盘内极绞锁（内外极均绞锁，关节盘被限制在髁突前方）；阶段Ⅴ-a：关节盘穿孔伴急性退行性关节病（盘后韧带进行性穿孔，髁突头近中面骨皮质和关节软骨迅速损坏）；阶段Ⅴ-b：关节盘穿孔伴慢性退行性关节病（大部分患者髁突与关节窝处于骨-骨接触关系，盘移位伴后韧带穿孔）［17］。 其他研究还表明，MRI能够清晰地显示出TMD患者关节盘、关节间隙、髁突及其髓腔内相应结构特征，这对协助临床医生观测并跟进颞下颌关节不同结构疾病演变进程具有重要价值；此外，MRI对关节盘移位角度评估具有良好的效果［18-19］。 临床上MRI检查对关节盘位置改变和骨质改变的诊断准确率高，但其价格昂贵、耗时较长、随访难度大，且不适用于头颈部有金属物或幽闭恐惧症患者，有时又难以作为筛查诊断TMD的首选方法［20］，因此越来越多的临床医生选择超声检查作为替代方法。 超声检查颞下颌关节时不同的结构组织会反射不同的声波，从而判定不同结构的形态、位置和病变情况。在Friedman等［21］和Yilmaz等［22］的研究中，使患者在闭口位和开口位时分别获得超声静态图像和动态图像，分析诊断其在解剖结构和功能运动中可能存在的结构紊乱问题。TMD关节炎症性疾病也能通过超声检查得到提示，Almeida等［23］的研究表明，超声检查在诊断TMD患者的关节积液情况具有重要价值。在咀嚼肌紊乱性疾病中，Azlag Pekince等［24］研究表明，超声信号能显示咬肌的内部结构，并准确定位在正常非均匀肌肉组织中呈有限等回声区的痉挛点，因此在定位咬肌痉挛点方面具有重要价值。 不同的影像学检查对于TMD的分析、诊断、鉴别诊断具有重要的价值，但不可否认每种检查方式均具有一定的局限性，临床医生必须要根据患者的具体情况选择适当的检查手段。此外，无论是哪种影像学检查方法，其检查结果可能与患者的生理体征或临床症状存在不一致的情况。因此，影像学检查只能作为辅助诊断的参考依据，不能盲目地将影像学检查结果作为惟一的诊断标准，还要结合患者的综合情况给出最佳治疗方案。
