论著 | 颞下颌关节紊乱病单侧颞下颌关节疼痛患者与夜磨牙患者的咬合关系比较研究

2023 年 4 月 28 日

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引用本文：王翠翠，张振萍，宋李幸，等.颞下颌关节紊乱病单侧颞下颌关节疼痛患者与夜磨牙患者的咬合关系比较研究[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（2）：156-161. DOI：10.19538/j.kq.2023.02.007

作者姓名：王翠翠1，2，张振萍2，宋李幸1，刘璐1，刘继光2，王美青1，2

基金项目：国家自然科学基金（81530033）

作者单位：1. 军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病国际联合研究中心，空军军医大学第三附属医院口腔解剖生理学教研室及颞下颌关节病科，陕西西安 710000；2. 佳木斯大学附属口腔医院口腔医学实验中心，黑龙江佳木斯 154007

通信作者：王美青，电子信箱：mqwang@fmmu.edu.cn；刘继光，电子信箱：13694668555@163.com

摘要：目的比较研究颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）单侧颞下颌关节疼痛患者与夜磨牙患者的咬合关系特点，为临床鉴别诊断及治疗方案的设计提供参考依据。方法选取2015—2017年于空军军医大学第三附属医院颞下颌关节病科就诊的169例TMD单侧颞下颌关节疼痛患者（TMD组）和189例夜磨牙患者（夜磨牙组）的临床资料进行回顾性分析。对2组患者治疗前牙颌石膏模型进行测量分析，比较其错𬌗畸形分类、上下牙列中线位置、前牙覆𬌗和覆盖情况、个别牙错𬌗、个别牙错位、缺牙（第三磨牙除外）、第三磨牙萌出及口腔修复情况。结果 ①2组患者错𬌗畸形分类、上下牙列中线位置、前牙覆𬌗覆盖情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。②TMD组患者反𬌗发生率（28.4%）明显高于夜磨牙组（17.5%），差异有统计学意义（χ2 = 6.102，P = 0.014）；而2组患者锁𬌗、对刃及开𬌗发生率比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。③TMD组上颌侧切牙伴其他牙位唇倾的占比（22.6%）明显高于夜磨牙组（4.9%），上颌中切牙伴其他牙位扭转的占比（53.3%）低于夜磨牙组（74.5%），而上颌尖牙伴其他牙位扭转的占比（37.8%）明显高于夜磨牙组（5.5%），差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而2组其他牙位错位情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。④TMD组缺牙发生率（23.7%）高于夜磨牙组（15.3%），差异有统计学意义（χ2 = 3.974，P = 0.046）；在各组缺牙患者中，TMD组多颗牙缺失患者占比（47.5%）大于夜磨牙组（24.1%），夜磨牙组单颗牙缺失患者占比（75.9%）大于TMD组（52.5%），其分布差异有统计学意义（χ2 = 3.907，P = 0.048）。⑤TMD组患者双侧下颌第三磨牙的萌出率均高于夜磨牙组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而2组上颌第三磨牙萌出率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。⑥在各组固定义齿修复患者中，TMD组多颗修复患者占比（89.5%）大于夜磨牙组（占33.3%），夜磨牙组单颗修复患者占比（66.7%）大于TMD组（10.5%），其分布差异有统计学意义（P < 0.001）。结论 TMD单侧颞下颌关节疼痛患者与夜磨牙患者的咬合特点在个别牙反𬌗、个别牙错位、缺牙（第三磨牙除外）、下颌第三磨牙萌出及口腔修复情况方面存在一定差异，可为临床鉴别诊断提供参考依据。

关键词：颞下颌关节紊乱病；咬合；错𬌗；颞下颌关节；口颌面痛；夜磨牙

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是指累及颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）、咀嚼肌等口颌面组织结构的一组疾病的总称［1］，常表现为局部酸胀或疼痛、弹响和下颌运动障碍等。参照TMD研究用诊断标准（research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD），临床上常将TMD分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、关节炎症性疾病和骨关节病四大类［2］。目前研究表明，缺牙、继发性咬合紊乱［3］、单侧部分后牙反𬌗［4］、第三磨牙阻生或错位萌出、第三磨牙过度萌出［5］、前牙深覆𬌗及深覆盖［6］等异常咬合表现与TMD存在一定的关联性。磨牙症是牙齿在无意识状态下承受一定强度咬合力的同时，下颌做一定节律的运动或表现出较大运动倾向的现象，其与异常咬合表现也有密切关系［7］。根据发作的时间不同，磨牙症可分为昼间磨牙和夜磨牙。分析TMD与磨牙症的咬合表现特征，寻找其差异性，对临床诊断及治疗方案的选择至关重要。因此，为减少混杂因素的影响，本研究选取TMD单侧TMJ疼痛且无磨牙症的患者与无TMD表现的夜磨牙患者为研究对象，回顾性分析其咬合表现差异，为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1. 1 研究对象与分组选取2015—2017年于空军军医大学第三附属医院颞下颌关节病科就诊的169例TMD患者的临床资料进行回顾性分析，并记为TMD组。其中男34例，女135例；年龄18 ~ 45岁，中位数为27岁。纳入标准：①年龄18 ~ 45岁；②根据RDC/TMD诊断为TMD；③以单侧TMJ区疼痛为主诉，病程> 3个月；④临床检查示：单侧TMJ疼痛（包括触压痛、静止痛，以及大张口、前伸、侧方运动或咀嚼运动时疼痛）；⑤无磨牙症表现及病史。选取同期于空军军医大学第三附属医院颞下颌关节病科就诊的189例夜磨牙患者的临床资料进行回顾性分析，并记为夜磨牙组。其中男90例，女99例；年龄18 ~ 45岁，中位数为27岁。纳入标准：①年龄18 ~ 45岁；②以夜磨牙为主诉，病程> 3个月；③临床检查示：无TMJ疼痛、弹响、杂音，无下颌运动异常及颌面部肌痛、头痛、耳痛等与TMD相关的症状；④无TMD病史。2组排除标准：①临床资料不完整，治疗前的牙颌石膏模型缺失或磨损；②有颅颌面外伤史；③同时伴有囊肿或肿瘤；④有正畸治疗史、TMD或磨牙症相关治疗史；⑤患有类风湿性关节炎、糖尿病和骨质疏松症等；⑥颌面部发育异常；⑦妊娠期或哺乳期者。本研究经空军军医大学第三附属医院医学伦理委员会审查批准（批准号：IRB-REV-2021046）。

1. 2 研究方法由同一位医生对2组患者的治疗前牙颌石膏模型进行测量分析。记录其错𬌗畸形分类、上下牙列中线位置、前牙覆𬌗和覆盖情况、个别牙错𬌗、个别牙错位（包括唇舌向错位及扭转错位）、缺牙（第三磨牙除外）、第三磨牙萌出及口腔修复情况等。

1. 3 统计学处理应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。采用χ2检验、Fisher确切概率法比较2组患者咬合表现差异，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 错𬌗畸形分类根据安氏分类法对2组患者进行错𬌗畸形分类，并排除了因第一磨牙缺失无法进行分类的患者23例。比较TMD组（155例）和夜磨牙组（180例）患者错𬌗畸形类型发现，其差异无统计学意义（χ2 = 2.512，P = 0.473）。见表1。

2. 2 上下牙列中线位置排除因前牙拥挤、反𬌗、对刃、开𬌗及两侧不对称缺牙等可能影响判断中线位置的患者223例，比较TMD组（60例）和夜磨牙组（75例）患者上下牙列中线位置发现，其差异无统计学意义（P = 0.558）。见表2。

2. 3 前牙覆𬌗、覆盖排除因反𬌗、对刃、开𬌗等可能影响判断前牙覆𬌗、覆盖的患者36例，对TMD组（155例）和夜磨牙组（167例）患者前牙覆𬌗、覆盖情况进行比较，发现其差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表3。

2. 4 个别牙错𬌗比较2组患者个别牙错𬌗情况发现，TMD组患者反𬌗发生率（28.4%）明显高于夜磨牙组（17.5%），差异有统计学意义（P < 0.05）。而2组患者锁𬌗、对刃及开𬌗发生率比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表4。

2. 5 个别牙错位 TMD组、夜磨牙组分别有42例、35例存在多颗牙唇倾情况，其上颌唇倾牙分别有84颗、61颗，分析其上颌牙位特点发现，TMD组唇倾的上颌侧切牙有19颗（占22.6%），夜磨牙组唇倾的上颌侧切牙有3颗（占4.9%），其差异有统计学意义（χ2 = 8.603，P = 0.003）；而其他牙位2组差异均无统计学意义（均P > 0.05）。TMD组、夜磨牙组分别有51例、53例存在多颗扭转牙情况，其上颌扭转牙分别有45颗、55颗，分析其上颌牙位特点发现，TMD组扭转的上颌中切牙和尖牙分别有24颗（占53.3%）、17颗（占37.8%），夜磨牙组扭转的上颌中切牙和尖牙分别有41颗（占74.5%）、3颗（占5.5%），其差异均有统计学意义（χ2值分别为4.895、16.162，均P < 0.05）；而2组其他牙位错位情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

2. 6　缺牙比较2组患者缺牙（第三磨牙除外）情况发现，TMD组缺牙患者40例，缺牙发生率为23.7%；夜磨牙组缺牙患者29例，其缺牙发生率（15.3%）低于TMD组，差异有统计学意义（χ2 = 3.974，P = 0.046）。其中，TMD组40例缺牙患者中，单颗牙缺失患者21例（占52.5%），多颗牙缺失患者19例（占47.5%）；夜磨牙组29例缺牙患者中，单颗牙缺失患者22例（占75.9%），多颗牙缺失患者7例（占24.1%）；2组缺牙患者单、多颗牙缺失情况比较，差异有统计学意义（χ2 = 3.907，P = 0.048）。

2. 7 第三磨牙萌出情况比较2组患者第三磨牙萌出情况发现，TMD组左下颌第三磨牙的萌出率（43.8%）明显高于夜磨牙组（31.2%），差异有统计学意义（P < 0.05）。TMD组右下颌第三磨牙的萌出率（45.6%）也明显高于夜磨牙组（32.3%），差异有统计学意义（P < 0.05）。而2组右上颌第三磨牙和左上颌第三磨牙萌出率比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表5。

2. 8 口腔修复情况 TMD组与夜磨牙组均仅有1例患者行活动义齿修复，分别占0.6%、0.5%，其差异无统计学意义（P > 0.999）。TMD组中19例患者口内有固定修复体，占11.2%（19/169）；夜磨牙组中15例患者口内有固定修复体，占7.9%（15/189）；2组患者固定义齿修复情况比较，差异无统计学意义（χ2 = 1.135，P = 0.287）。进一步对2组修复体数量进行分析发现，TMD组19例固定义齿修复患者中，单颗修复患者2例（占10.5%），多颗修复患者17例（占89.5%）；夜磨牙组15例固定义齿修复患者中，单颗修复患者10例（占66.7%），多颗修复患者5例（占33.3%）；2组固定义齿修复患者单、多颗牙修复情况比较，差异有统计学意义（P < 0.001）。

3 讨论

TMD与磨牙症都是口腔临床常见疾病，其对口颌系统具有不良影响，患者的生活质量也随之下降。二者与咬合因素的关系一直被学者们所关注。以往研究主要对某种咬合异常表现与TMD或磨牙症之间的关系进行分析，得出如第三磨牙伸长会导致以颞下颌关节弹响、疼痛为主要特征的TMD、夜磨牙的发生与侧方咬合干扰及咬合早接触有关等结论［8］，但缺少对2种疾病咬合特点差异的分析，且两者的相关性一直存在争议。因此，本研究回顾性分析TMD单侧TMJ疼痛且无磨牙症的患者与无TMD表现的夜磨牙患者的咬合特点，不仅包含错𬌗畸形分类、上下牙列中线位置、前牙的覆𬌗覆盖情况等整体分析，还对个别牙错𬌗、个别牙错位、缺牙、第三磨牙萌出及固定义齿修复情况等进行了研究，全面比较TMD与夜磨牙患者的咬合关系差异，为临床诊断及治疗方案的选择提供参考依据。

　　目前研究显示，安氏Ⅱ2类［9］、深覆𬌗深覆盖［10］及牙列中线偏斜［11］均可能与TMD相关症状的发生相关；但尚无明确证据表明上下牙列中线位置、前牙覆𬌗覆盖关系等能直接导致TMD及夜磨牙的发生，也不能证明夜磨牙是TMD的危险因素。本研究对2组患者错𬌗畸形分类、上下牙列中线位置、前牙覆𬌗覆盖情况进行比较发现，其差异也均无统计学意义。提示，咬合关系、TMD、夜磨牙三者关系错综复杂，有待进一步深入研究。

　　有研究指出，后牙锁𬌗、反𬌗会对咀嚼运动造成较大的影响［12-13］。本研究结果显示，TMD组反𬌗的发生率（28.4%）明显高于夜磨牙组（17.5%），而两组患者锁𬌗、对刃及开𬌗发生率比较，差异均无统计学意义。这可能是由于后牙反𬌗常会导致与正常水滴样咀嚼环不同的咀嚼类型，如“8”字型咀嚼环［12，14］，从而对正常的髁突及关节盘运动形成干扰，尤其是当出现单侧后牙反𬌗时，双侧的咀嚼运动明显不对称，髁突运动和受力也因此不对称。提示，临床诊疗反𬌗患者时，要注意其是否存在颞下颌关节相关疾病，而在设计TMD患者治疗方案时也要注意患者是否存在反𬌗倾向，并予以及时的干预治疗。夜磨牙患者反𬌗发生率虽没有TMD患者高，但其相对高于其他错𬌗发生率，临床中及时纠正反𬌗是非常必要的。

本研究还进一步对个别牙错位情况进行牙位分析发现，TMD组上颌侧切牙伴其他牙位唇倾的占比（22.6%）明显高于夜磨牙组（4.9%），上颌尖牙伴其他牙位扭转的占比（37.8%）明显高于夜磨牙组（5.5%），以上差异均有统计学意义。这可能是当牙齿发生唇舌向错位或扭转错位时，其与对颌牙的咬合关系发生了变化，从而导致颞下颌关节内负荷特征改变，进而更易发生TMD相关症状［10，15］。

有学者发现牙齿缺失与TMD的发生存在一定联系，在牙齿缺失数量相同的情况下，部位越分散，患TMD的风险越大，这可能与缺牙后继发性咬合变化有关［3］。本研究相关结果显示，TMD组缺牙发生率（23.7%）是高于夜磨牙组（15.3%）的；而且在缺牙患者中，TMD组多颗牙缺失患者占比（47.5%）大于夜磨牙组（24.1%）。提示，相对于夜磨牙，缺牙与TMD的关系可能更密切；且当存在多颗牙缺失时，要重点注意是否存在颞下颌关节相关症状，在诊疗过程中也需实时关注。此外，本研究对2组患者口腔修复情况分析发现，TMD组和夜磨牙组分别仅有19例和15例患者口内有固定修复体，分别占11.2%和7.9%。在各组固定义齿修复患者中，TMD组多颗修复患者占比（89.5%）大于夜磨牙组（33.3%），这一结果与2组多颗牙缺失情况相似。由此可见，临床应重视对缺牙患者的口腔宣教，提醒患者缺牙可能会引起一系列并发症，应及时进行完善的口腔修复治疗。

第三磨牙萌出异常是口腔临床常见症状之一，其可导致对颌牙的伸长［16］，进而可能会干扰正常的咀嚼运动［17-18］，影响咀嚼肌正常的肌电活动［19］。第三磨牙萌出异常与TMD和夜磨牙的关系一直备受关注。本研究结果显示，TMD组患者双侧下颌第三磨牙的萌出率均高于夜磨牙组，但两组上颌第三磨牙萌出率比较，差异无统计学意义。下颌第三磨牙的萌出与TMD单侧TMJ疼痛发生的关系还有待进一步研究。

目前，夜磨牙的病因尚不明确，并且夜磨牙的发生与TMD的形成是否具有联系仍存在争议。有学者认为夜磨牙可能是TMD的主要病因之一，夜磨牙可增加以颞下颌关节区疼痛为主要症状的TMD发生的风险［20］，但也有学者认为二者之间没有明显关系。夜磨牙与TMD单侧TMJ疼痛之间的关系为本课题组接下来的研究重点。

综上所述，本文通过对TMD单侧TMJ疼痛患者与夜磨牙患者咬合模型的临床特征进行分析，总结了两者不同的异常咬合特点，为其预防及相关治疗提供参考。但本研究仍存在一定不足，因是回顾性研究，故使用的诊断标准为RDC/TMD；目前，TMD诊断标准（DC/TMD）对RDC/TMD进行了改进和完善。本课题组之后的研究会使用该诊断标准，并对临床资料进行更详细的记录，如TMJ疼痛的性质及程度、是否存在正中咬合位与正中关系位（CO-CR）不调、咬合干扰及干扰强度等［21-22］，更加全面地剖析夜磨牙与TMD的关系。

参考文献略

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