上颌第一磨牙慢性根尖周炎伴牙根内外吸收的治疗
牙根内外吸收是一种特发性牙体硬组织破坏性疾病，病因及发病机制尚不明确[1]。牙内吸收的常见病因为牙髓慢性炎症，牙外伤，活髓切断术以及牙再植术后。牙外吸收的常见病因有根尖周炎症，牙外伤，正畸和肿瘤等[2]。感染因素导致的内外吸收，应在确诊后立即行根管治疗，治疗越早，效果越好[3]。
本病例继发龋导致牙髓慢性炎症，遗漏根管等根管内感染持续存在为内吸收提供了条件。根尖周的长期炎症是导致牙根外吸收的重要因素。本病例近中根上不同部位同时存在牙内吸收及牙外吸收，且内吸收位于MB与MB2之间峡区，临床上较罕见，治疗非常困难。
本病例治疗主要目标为有效控制感染，保存天然牙。因此治疗策略如下：
（1）本病例根管治疗不完善，存在持续根内感染，因此首先考虑根管再治疗。
（2）根管再治疗失败，主要为感染较重的内吸收区无法进行良好的预备、消毒及封闭。因此，可通过截根方式彻底清除感染。
根管再治疗难点和启示
（1）再治疗难点和策略：根管系统彻底清创及严密封闭。近颊根有内吸收、外吸收，根管间峡区、根尖孔粗大等因素均会影响根管治疗效果。MB，MB2，P根管Protaper预备至F5，DB预备至F3，2.5%次氯酸钠溶液配合超声消毒根管，根管内氢氧化钙封药消毒，均是增强根管清创的有效手段。充填时结合热牙胶垂直加压术、MTA屏障术对根管进行严密封闭。（图3~图4）
图3 显微镜下见髓腔及根管清洁
图4 根管内严密充填
本病例手术难点和启示
（1）截根术难点和策略：a.定位截根位置。截根位置在根分叉与内吸收之间，若定位偏冠方，则可能损伤根分叉区。术前需精确测量定位。b.近颊根截根位置颊腭侧距离8 mm，牙根周围大量骨包绕，截根时容易导致截根角度偏大、截根不全、骨机械损伤、牙根不易取出等问题。可使用超声骨刀，分段磨除取出的方式。c.截根过程中冷却水很难喷入牙根内进行降温，易导致术区过度产热，损伤牙根及骨组织。需间断磨除，增大水流量。d.截根后根柱短，病变与牙周相通，需结合牙周组织再生术（GTR）促进病变愈合。（图5~图8）
图5 箭头所指内吸收与外吸收
（2）启示和反思：截根后的根柱表面要进行移行和磨光处理，有利于牙周附着。
发现牙根内外吸收应先分析病因，综合评估治疗效果，对患牙采用有把握的可预期的治疗方案。牙根内外吸收治疗难度高，通常需联合多种治疗方式。本病例结合了根管再治疗术，截根术，根尖手术，牙周组织再生术，穿孔修补术，根尖屏障术，最终取得了良好的治疗效果。
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