单牙MillerⅢ度牙龈退缩治疗一例
关注我们，每天都能收到这种好文章！
微信号：kqjy360
投稿邮箱：361687558@qq.com
作者：孙菲，韦宁，胡文杰，危伊萍，北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科
牙龈退缩是指牙龈边缘向釉牙骨质界根方退缩，致使牙根暴露于口腔内，是一种常见的牙周病伴发症状，可单牙或多牙连续出现；其不仅影响美观，还会导致牙齿敏感和根面龋，且暴露的根面易磨损，从而导致牙体缺损问题。
针对牙龈退缩的治疗，研究者们尝试了多种膜龈手术方法，如冠向复位瓣术（coronally advanced flap，CAF）、CAF联合引导组织再生术（guide tissue graft，GTR）、以上皮下结缔组织移植术（subepithelial connective tissue graft，SCTG）为基础的手术、游离龈移植术（freegingivalgraft，FGG）和侧向转位瓣术（laterallypositionedflaps，LPF）等。
2011年Zadeh提出了一种改良的隧道技术，即经前庭沟切口的骨膜下隧道技术（vestibular incision subperiosteal tunnel access，VISTA），用于治疗上前牙美学区牙龈退缩，由于其技术敏感性较低、患者术后反应较小等优点受到临床医生关注。本文展示了1例下前牙区单牙MillerⅢ度牙龈退缩并伴下唇系带附着位置过高的病例，详细介绍了该牙的临床决策及治疗过程。通过采用VISTA联合SCTG的膜龈术式对裸露根面进行覆盖，同期行系带切除术，获得了部分根面覆盖效果；并借助数字化技术评价了术后6、12个月的根面覆盖效果，以期为临床上类似病例的治疗提供经验和参考。
1.病例资料
1.1一般情况
患者女，32岁，于2019年12月以“左下前牙牙龈半年来逐渐发生退缩、影响美观”为主诉来北京大学口腔医院牙周科就诊。患者近半年来发现左下前牙牙龈逐渐退缩，有冷热敏感症状。患者3年前于外院接受正畸治疗，否认刷牙出血、牙齿松动、牙龈肿痛、咬物不适等症状。患者以往未经任何牙周治疗，刷牙2次/d，横刷牙，不用牙线。患者全身健康，无过敏史，不吸烟。
1.2临床检查
31唇侧中央牙龈退缩达4mm，近远中龈乳头未完全充满邻间隙，可见“黑三角”；牙龈生物型为薄龈型，唇侧角化组织宽度1~3mm；下唇系带附着位置高，近31龈缘；探诊深度（probing depth，PD）1~3mm，出血指数（bleeding index，BI）1~2，不松动。全口卫生状况一般，余牙牙龈普遍色粉红、形态菲薄、质地较坚韧，PD普遍2~4mm，BI为0~2。前牙覆、覆盖关系正常，未见明显咬合创伤。见图1a~c。
1.3影像学检查
31牙根近中倾斜，近远中牙槽骨水平吸收至根颈1/3，牙槽骨嵴顶影像清晰连续，根管内未见充填物影像，根尖形态圆钝，根尖周未见低密度影。见图1d。1.4诊断牙周炎（Ⅰ期A级）；31MillerⅢ度牙龈退缩。
图1初诊口内像及根尖片。a咬合像；b下颌唇面观，31近远中龈乳头可见“黑三角”；c牙周探针测量31唇侧中央牙龈退缩4mm；d根尖片示31根尖圆钝，牙根近中倾斜，牙槽骨吸收至根颈1/3
2.围绕主诉牙的病情分析及治疗计划
2.1控制全口牙周炎症
①口腔卫生宣教，纠正横刷牙习惯，指导患者使用Bass刷牙法，更换软毛牙刷。②牙周洁治和必要的刮治及根面平整术，控制牙周炎症，防止牙周组织因炎症进一步破坏。
2.2膜龈手术覆盖主诉牙裸露根面
本病例为下前牙局限性牙龈退缩，虽对美观影响较小，但患者有冷热敏感的主诉，也符合根面覆盖术的适应证。该处唇侧牙龈薄，部分位点角化龈宽度不足2mm。因此，需借助VISTA联合SCTG增加软组织厚度和角化龈宽度，防止冠向复位术后牙龈因过薄而继续退缩。同时，下唇系带附着位置过高，对龈缘有根向牵拉作用，需同期行系带切除术。
2.3定期维护
强化口腔卫生宣教，定期复查，确保长期疗效。
3.治疗过程及结果
3.1牙周基础治疗
全口龈上洁治、龈下刮治和根面平整PD≥4mm位点，对患者进行个性化口腔卫生指导，包括正确刷牙及使用牙线的方法。
3.231VISTA联合SCTG治疗过程
3.2.1术前获取数字模型
使用口内扫描仪（Trios3™，3Shape公司，丹麦）获取患者全口彩色三维数字模型。
3.2.2受区预备
4%阿替卡因局部浸润麻醉，于41唇侧远中龈乳头中央下方5mm处行纵切口越过膜龈联合，以纵切口作为入路，采用微创骨膜分离器（VISTA Tunnuling Kit™，DoWell，美国）潜行分离骨膜下隧道，近远中向范围至32唇侧中央；冠根向分离范围为冠向至龈沟及龈乳头、根向至前庭沟。下唇系带附着处肌肉被充分离断，直至形成41—32的通畅骨膜下隧道，隧道预备完成标准为：龈瓣可无张力复位至釉牙骨质界冠方1~2mm。测量受区范围长8mm、宽5mm。见图2a~c。
3.2.3根面处理
使用手工刮治器去除31根面玷污层，并适当降低唇侧根面凸度。见图2d。
3.2.4供区处理
4%阿替卡因局部浸润麻醉，自25腭侧近中至26腭侧远中距离龈缘3mm处行水平切口，取大小11mm×5mm、厚约1mm的上皮下结缔组织移植物，压迫止血，5-0可吸收线连续锁边缝合，关闭创口。见图2e~f。
3.2.5移植物的固定
将5-0可吸收缝线的缝针自31唇侧远中龈乳头表面进入，穿进骨膜下隧道内，并从41远中龈乳头根方纵切口穿出，缝针在体外挂住移植物的一端，经隧道原路返回缝针，于31唇侧远中龈乳头表面穿出。此时牵拉缝线，移植物被牵引至骨膜下隧道内，将移植物一侧固定于31唇侧远中龈乳头基部，另一侧使用同样方法固定于41远中龈乳头基部。见图2g~i。
3.2.6龈瓣冠向复位+下唇系带切除术
4-0不可吸收线于31龈缘根方3mm处水平缝合一针，牵拉龈瓣冠向复位至釉牙骨质界冠方1~2mm处，于平齐31唇面中央位置打结，使用SEBond（可乐丽菲露™，可乐丽，日本）+流动树脂（ESPE™Z350XT，3M，德国）将冠向悬吊的缝线结固定于牙面，以维持龈瓣冠向复位稳定。此时可见下唇系带冠向移位，组织剪横向离断下唇系带，充分分离肌肉层，避免系带对龈缘过度牵拉，5-0可吸收缝线纵向缝合并关闭41远中的纵切口。见图2j~l。
图2 31VISTA与SCTG联合应用手术过程。a41远中前庭沟切口；b潜行分离骨膜下隧道至32唇侧中央；c31近远中龈乳头被充分抬起，龈瓣无张力复位至31釉牙骨质界冠方1~2mm；d手工刮治器去除31暴露根面玷污层，并适当降低根面凸度；e测量上皮下结缔组织移植物面积为11mm×5mm；f5-0可吸收线连续锁边缝合上腭供区；g在体外将移植物一端固定；h牵引移植物至骨膜下隧道内；i将移植物固定于31、41唇侧远中龈乳头基部；j4-0不可吸收线冠向悬吊龈瓣，并将缝线结粘接固定于31唇侧牙面中央；k组织剪横向离断下唇系带；l5-0可吸收缝线纵向关闭创面
3.3术后护理
术后受区即刻冰敷，术后2周内术区暂停刷牙及使用牙线，予0.12%醋酸氯己定溶液含漱（1min/次，2次/d）。术后1周内口服阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/d），根据患者需求，必要时口服布洛芬缓释胶囊。术后1周复查，术后2周拆线。术后3周患者可恢复术区刷牙，使用超软毛牙刷，注意刷牙动作轻柔，避免碰触术区牙龈，术后6周可恢复使用邻面清洁工具。见图3。
图3术后恢复情况。a术后1周见受区正常愈合中，牙龈水肿；b术后2周拆除受区缝线，牙龈色稍红、水肿缓解；c术后4周受区牙龈轻度水肿，31唇侧龈缘平齐釉牙骨质界，远中龈乳头未完全充满邻间隙；d术后1周供区创面正常愈合中，缝线存在，创口无渗出；e术后2周供区拆线；f术后4周供区创面与邻近上皮颜色移行接近自然
3.4术后随访复查
术后4周受区牙龈水肿基本消退，31龈缘平齐釉牙骨质界。术后3、6、12个月随访复查可见，牙龈色粉、质韧，牙龈退缩较术前显著改善，龈缘位置稳定位于釉牙骨质界根方1mm处，根面覆盖率为75%（图4）。分别于术后6、12个月使用口内三维扫描仪获取患者全口彩色三维数字模型，导入逆向工程软件GeomagicWarp与治疗前进行配准；发现相较于治疗前，31根面覆盖区域唇侧软组织厚度增加，术后6个月唇侧软组织厚度增加0.39mm，并于术后12个月基本保持稳定，为0.33mm（图5）。
图4术后随访复查。a~d依次为术后3个月唇面、切端、侧面观及根尖片；e~h依次为术后6个月唇面、切端、侧面观及根尖片；i~l依次为术后12个月唇面、切端、侧面观及根尖片
图5术前与术后31根面覆盖效果对比图。a术前口内三维扫描；b术后6个月口内三维扫描示31唇侧获得部分根面覆盖，唇侧最低处龈缘位于釉牙骨质界根方1mm；c术后12个月口内三维扫描示31唇侧龈缘水平基本稳定；d术后6个月（红线）唇舌向剖面图示31唇侧软组织厚度较术前增加0.39mm、术后12个月（蓝线）唇舌向剖面图示软组织厚度保持稳定至0.33mm；e术后12个月31唇侧根面覆盖效果，红色标注区域示根面覆盖面积