编者按：对于口腔组织缺失的患者，可摘局部义齿的设计还可能需要某些特殊准备和治疗。牙周病、软组织结构异常和牙齿位置异常等情况可能对可摘局部义齿修复的设计提出了更高的要求，口腔临床医师需要在不违背基本设计原则的情况下，尽可能地根据患者情况灵活设计，这要求口腔临床医师具有丰富的设计经验。本期《今日口腔》整理了已在3月29日-4月3日期间开设的《金属支架可摘局部义齿设计》训练营常见的学员问题及讲师回答，供广大同仁参考学习。
Q1：联合卡环是否对两侧基牙产生侧向力？在设计时应如何避免侧向力？设计和制作良好的联合卡环不应对两侧基牙产生侧向力，为避免联合卡环产生侧向力，我们在基牙预备时，需注意间隙卡沟制备时应为“U”字形，而不是“V”字形，此外，还应在两侧基牙上预备小的𬌗支托窝，尽量使卡环对两侧基牙的力沿基牙的牙体长轴传递。在制造完成后，需要注意，铸造金属联合卡环的组织面需要磨除凸起。
可摘局部义齿的重衬可分为软衬和硬衬两种，当患者牙槽嵴有骨隆突或存在软硬组织倒凹等情况时，进行短期治疗性软衬可帮助黏膜组织恢复健康、减少疼痛，等患者完全适应义齿后再进行最终硬衬。软衬材料主要为弹性材料。
硬衬主要有两种，口内直接法重衬和模型间接法重衬。当可摘局部义齿游离端存在少量下沉，重衬量较少时，可使用口内直接法重衬，推荐使用专用的甲基丙烯酸树脂重衬材料，相比于常规的自凝树脂，其产热少，对黏膜刺激少，光滑，致密，吸水少，不易污染，因此能够大大减少义齿性口炎的发生概率。当重衬量相对较大时，可在口内取模，技师使用热凝树脂或自凝树脂进行模型间接法重衬。
Q3：中重度牙周炎的牙齿，后期可能拔牙，应如何设计金属支架可摘局部义齿？首先在设计可摘局部义齿时应避免将支托和固位卡环设计在日后可能拔除的牙齿上。此外，还有三种设计方法：①在后期可能拔除的牙齿舌侧预留胶连基托和金属网，便于后期加牙；②在后期可能拔除的牙齿舌侧设计舌板；③当邻牙为树脂牙时可以直接加牙修理（图1）。
Q4：患者前牙磨耗重，在设计可摘局部义齿时应设计为13舌隆突支托，22切支托还是直接设计为覆盖前牙舌隆突的腭板？少数前牙预留，多数设计为前腭板，也可左右两侧各设计一个舌隆突支托和前后腭板，让出上腭前部。对于此病例，口腔医师可在13牙位置设计舌隆突支托，22牙因牙体形态不佳，建议先行冠修复，在牙冠舌侧预留切支托位置，若患者不接受22牙冠修复，可在其余余留前牙预备2个支托窝，使前腭板与余留前牙紧密接触，可起到支持和稳定前腭板的作用（图2）。Q5：肯氏三类，一亚类，15、26牙缺失，应该如何设计？由于14牙根管治疗后患者不愿意做冠，还可以如何设计？可在两侧分别制作三单位牙支持式活动桥，由近缺隙区的𬌗支托与两个三臂卡环组成。当无法将14牙纳入可摘局部义齿设计时，可设计为改良式活动桥，用16、17牙固位，并设计舌侧腭板，属于单端活动桥，也可保证前牙的美观性（图3）。
Q6：当修复前基牙预备患者如果存在敏感应该如何处理？基牙预备时应注意在牙釉质或表浅牙本质内预备，不能预备太深，一般情况下基牙的预备不需要进行局麻。当牙齿为磨耗牙或牙齿存在酸蚀症时，可使用新车针，快速少量打磨，也可以灵活变通支托窝的位置，如轴角、颊舌侧等位置。此外还可以对牙齿先进行脱敏处理，当牙齿敏感较为严重时，需要更换基牙或对牙齿进行失活，制作牙冠，在修复体上预留支托窝。
在混合支持或黏膜支持的可摘局部义齿中，为了消除支撑部位下沉量的不同，预先采取选择性加压的取模方式为功能式印模。它与解剖式印模最主要的区别在于个别托盘制作时需体现出选择性加压，印模材料的厚度和施加的压力不同。在混合支持式可摘局部义齿取模时，需在远中游离端部分进行加压，在存在软组织增生的地方进行缓冲；在黏膜支持的可摘局部义齿取模时，根据承托区、副承托区、缓冲区等位置的承力特点不同，在模型上铺蜡的层数也应有所不同，红膏的缓冲量不同。
Q8：可摘局部义齿戴用一段时间后，压痛可能有哪些原因？可能是支持条件发生改变，基牙松动、移位、义齿下牙槽骨吸收等导致可摘局部义齿稳定性下降，或基牙变形，使义齿舌板或舌杆等较大下沉，陷入软组织引起软组织的压痛。此外，还可能由于基牙与卡环或小连接体之间存在食物嵌塞，导致基牙的牙周肿胀，引起疼痛。
只剩一颗尖牙的义齿设计为混合支持式可摘局部义齿，分为上下颌，上颌的固位较好，当上颌余留牙位置不佳、有松动，或牙齿存在过长的情况时，若同时牙槽嵴较为丰满时，可考虑拔除余留牙；而下颌时应尽量保留并充分利用任何一颗余留牙。当上颌确定保留一颗余留牙时，可在基牙上设计为横贯舌侧的舌隆突支托，近远中设计邻面板，以及卡臂尖向前的环形卡。当下颌保留一颗余留牙时，余留牙的切缘远中应设计切支托，近远中设计邻面板，以及唇侧设计从远中到近中，卡臂尖位置停留在近颊轴角的卡环。
Q10：患者戴用下颌旧义齿10余年，因牙齿脱落，义齿松动无法戴用，欲重新修复。检查示：上颌16-26，下颌余留33、37、47，牙槽嵴高度尚可，33牙周-牙髓联合病变，松动Ⅱ度，37、47牙周炎，松动Ⅰ度。应如何设计可摘局部义齿（图4）？对于处理恢复咬合高度的病例时，检查和设计的重点是什么？首先，Ⅱ度松动的33牙不适宜做全冠修复，可考虑进行牙齿截冠，做根上磁性附着体支持覆盖义齿修复，对牙齿没有侧向力。下颌可设计为胶连义齿或金属支架式可摘局部义齿，37、47设计远中𬌗支托，卡臂尖朝向近中的三臂卡环或卡臂尖朝向颊侧前方的圈形卡环（可利用近中倒凹的固位力），前牙设计为浅覆𬌗、浅覆盖，避免咬唇和咬颊，因咬合距离减少，可在下颌设计时适当升高咬合垂直距离，排列成浅覆𬌗、浅覆盖。对于咬合垂直高度不足，修复空间不足的病例需要考虑较多因素，首先需要判断咬合垂直距离下降是否是真正的垂直距离下降，如当存在前牙磨耗，牙槽嵴代偿性增生，而后牙咬合正常时，并非是真正的咬合垂直距离下降。之后需要判断该病例是否需要升高咬合，患者能否接受咬合升高，以及颞下颌关节和咀嚼肌是否存在异常等情况。
Q11：临床上制取功能性压力印模时，如何在压力小的地方均匀留出终印模材料的空间？临床上有三种方法制取功能性压力印模，第一种是用红膏制取初印膜后，使用木把刀刮除部分红膏（尽量均匀地刮除1-2mm），希望加压的位置，空间间隙小一些，不加压的位置，留出空间间隙大些，最后制取终印模，根据印模材的厚度不同，对组织加压也不同，达到选择性加压的方法。也可以使用缩合型硅橡胶重体制取初印模，使用刮刀刮除部分位置，最后使用轻体制取终印模。第三种方法是用藻酸盐制取初印模，制作研究模型后进行铺蜡，在牙齿的位置均匀铺蜡（大约2mm），加压的地方（如远中游离端）不铺蜡，在模型上铺蜡完成后再使用光敏树脂制作个别托盘，使用个别托盘制取终印模。Q12：当金属支架试戴时卡臂尖过紧，能否调节卡臂尖？具体如何操作？卡环尖部位一般不建议进行调节，使用尖嘴钳调整卡臂尖时，容易在卡环尖部留有痕迹，形成应力中断的节点，后期可能导致断裂，为了避免后期调整卡臂尖，建议在模型观测时准确测量基牙的外形高点。如果必须调节，可固定好卡臂肩部，用尖嘴钳在卡臂尖轻轻打开（颊舌方向），且不能反复调整。
Q13：若上下颌仅有少数天然牙存在，无咬合关系，在设计可摘局部义齿时应如何确定颌位关系？与全口义齿有哪些区别？此种情况口腔临床医师首先需判断余留牙的𬌗曲线、牙齿位置和高度是否正常，如果正常，可以以𬌗曲线正常的天然牙咬合高度为参考，制作咬合记录基托（蜡堤），在遵循原有的咬合关系和原来的习惯性开闭口位的基础上，记录颌位关系。如果天然牙无法作为咬合关系的参考，则需要调磨天然牙，如过长的天然牙需要失活并截冠等，最终使余留天然牙恢复正常的𬌗曲线和高度，然后记录颌位关系。全口义齿主要通过正中关系位来确定，而少数牙余留的可摘局部义齿设计主要是判断原有余留牙的情况，尽量遵从患者原来的习惯和下颌位置。Q14：用塑料胶连义齿制作过渡义齿的适应证和禁忌证，拔牙后多久可以使用过渡义齿？临床上一般是在拔牙前进行取模，在模型上去除欲拔的牙齿，制作过渡义齿。在患者拔牙后40-60min后，吐掉棉球，血块凝固后即可佩戴过渡义齿。一般来说，过渡义齿对于功能的恢复有限，且后牙拔牙创无法支持过渡义齿，因此过渡义齿的使用多为患者有美观需求的前牙，甚至可以仅利用前牙余留牙舌侧的倒凹，设计为无卡简单基托的过渡义齿。且过渡义齿咬合应为轻咬合或无咬合。
姜婷教授
姜婷，北京大学口腔医院修复科教授，主任医师，博士生导师。中华口腔医学会口腔修复学专委会委员、北京口腔医学会颞下颌关节病专委会常务委员，国际牙科研究会、国际修复学院等国际学术团体会员。从事口腔修复学和学相关的医教研工作及临床咬合、口腔粘接修复、骨组织工程再生等方面科学研究。获得北京市科技二等奖一次、三等奖两次，承担多项国家自然科学基金项目和省部级科研项目，发表专业论文100余篇。主编和参编专业书籍及翻译专业书籍17部，包括《全口咬合重建》、《实用口腔粘接修复技术图谱》等。2015年获得北京大学医学部优秀教师称号，多次荣获北大口腔医院先进工作者。
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