牙周病松动牙固定治疗

2017年11月，牙周病和植体周病国际分类研讨会提出了牙周病和植体周病新分类。牙周炎新分类中，牙周炎的临床定义为：与微生物相关、宿主介导的牙周附着丧失的炎症。

牙周炎的临床诊断标准为：2颗或2颗以上不相邻牙存在邻面临床附着丧失，或存在2颗及以上牙齿的颊侧或舌侧临床附着丧失≥3 mm且伴有≥3 mm的牙周袋。

评价附着丧失时应注意排除非牙周疾病，包括：创伤引起的牙龈退缩、超过牙颈部的龋病、第三磨牙错位或拔除后第二磨牙远中附着丧失、牙髓病损通过边缘牙周组织排脓、垂直根折等。

图1

新的牙周炎分类还提出了分级和分期的概念。

牙周炎分期是在患者就诊时，根据疾病的严重程度、治疗的复杂程度将牙周炎分为Ⅰ ~ Ⅳ 期，分期的临床指标包括：临床附着丧失、牙槽骨吸收量和百分比、探诊深度（probing depth，PD）、角形骨缺损、根分叉病变的有无以及程度、牙齿松动度和有无因牙周炎失牙等。

图2

牙周炎分级是对牙周炎的进展速度和存在的危险因素进行评估，临床指标包括：5年内牙槽骨丧失量或附着丧失、骨丧失（%）与年龄比、病例表型、是否吸烟以及有无糖尿病。根据疾病进展速度、评估危险因素、预后判断和全身健康等因素，将牙周炎分为A、B、C三级，分别代表牙周炎进展的低、中、高风险，说明年龄、伴全身疾病或不良生活习惯将影响牙周病进程。

图3

经过牙周基础治疗,炎症消除并建立平衡合后,多数患牙的松动度能减轻,但动度较大的牙虽经牙周治疗也很难恢复正常,进而影响咀嚼功能,或产生继发性咬合创伤。

1. 牙周夹板治疗的指征为：

(1) 牙周治疗后牙齿仍有松动，患牙牙周支持组织不足以承受正常咬合力；

(2) 在炎症控制后，牙齿松动度增加，患牙牙槽骨高度降低，松动牙引起明显的咀嚼不适或影响菌斑控制；

(3) 牙齿松动度持续性增加，牙周膜间隙不断增宽；

(4) 防止牙周病牙齿的病理性移位、患牙矫正到正常位置后的复位。

2. 生物学原理

(1) 牙周夹板是将多个松动牙连接成一个新的“多根牙”, 建立起一个新的咀嚼单位。健康牙与患牙共同承担牙合力，并发挥所有基牙的牙周组织潜力，利用正常牙周组织的代偿功能，减轻患牙的牙周负担，使其受力控制在生理范围之内，为牙周组织修复和行使正常功能创造条件。通过夹板固定,预防了牙齿的倾斜、移位, 并保持了邻面的接触关系,防止牙间食物嵌塞,有利于牙周组织恢复健康。

3. 牙周夹板应具备的特点：

(1) 固位力强，固定效果良好，能抵御来自不同方向的力；

(2) 对口腔软、硬组织无不良刺激；

(3) 不影响咀嚼功能和发音功能；

(4) 不妨碍牙周治疗；

(5) 制作和使用均应简便；

(6) 符合口腔卫生条件，有自洁作用；

(7) 舒适、美观。

牙周夹板可分为暂时性牙周夹板和恒久性牙周夹板。

1. 暂时性牙周夹板的适应范围

(1) 固定急性牙周炎的松动患牙或配合牙周手术及调磨咬合需要固定松动牙；

(2) 固定因牙外伤或合创伤，牙周组织可以愈合修复的松动患牙；

(3) 牙周病患牙经治疗后观察疗效，可先作暂时性牙周夹板固定 ,作为过渡性措施,若效果良好,可换用恒久性牙周夹板；

(4) 恒久性牙周夹板制作未完成前，为防止患牙继续松动和移位， 可先用暂时性牙周夹板固定；

(5) 因牙周病而移位的牙，在复位后可用暂时性牙周夹板予以固定、保持。

2. 暂时性牙周夹板的分类

(1) 结扎丝固定暂时性牙周夹板；

(2) 光固化树脂暂时性牙周夹板；

(3) 尼龙丝树脂暂时性牙周夹板；

(4) 复合树脂加固位丝夹板（磨槽固定术）；

(5) 超强玻璃纤维加流动树脂夹板；

(6) 可摘式暂时性牙周夹板；

(7) 正畸固定矫治器夹板。

图4

3.恒久性牙周夹板的适应范围

(1) 经过暂时性固定，疗效良好，可以换用恒久性牙周夹板；

(2) 牙周病患牙，经过治疗，炎症基本消失或控制，但需长期固定松动牙；

(3) 部分牙列缺损，修复缺牙同时需要固定松动牙；

(4) 牙在牙列上的位置较正常，各牙长轴接近平行。

4. 恒久性牙周夹板的分类

(1) 固定式恒久夹板

① 黏结固定夹板；

② 根管内固定法：

根管内固定法将钛钉通过根管内植入骨内一定长度，使松动牙恢复稳定用于重症松动牙的固定，使患牙得以长期保留和行使功能。该固定治疗可保存重度松动牙，种值体植入根管与牙槽骨内，不涉及邻牙，不加重邻牙负担，且牙表面无附加物，自洁作用好且美观，对牙龈组织无刺激；但操作较复杂，需严格的无菌操作，术后可能出现疼痛和肿胀等并发症，不适合多个松动牙的固定。

③ 金属固定夹板：

金属固定夹板常用的是连续铸造金属舌面板。铸造舌面板有很高的密合度和刚度，有明显的制动和传导牙合力的作用，且舌面板体积小，厚度薄，异物感小，对牙体组织磨切少；但相对于树脂类夹板有金属外露，一定程度影响外观。

图5

④ 固定义齿式夹板

固定式牙周夹板修复前必须进行牙周基础治疗，消除致病因素。固定义齿式夹板设计原理和制作方法基本与固定修复相同，根据不同的口腔情况，可选择全冠、部分冠、嵌体等作为固位体。其中联冠夹板最为常用，联冠修复后牙冠边缘应做到密合光洁， 牙冠轴面形态利于自洁，此外要定期牙周维护。固定义齿式夹板满足了患者的美观要求，固定效果好，使用时间长；但切割牙体组织较多，制作要求精密，修理困难，价格昂贵。

图6

（2）可摘式恒久夹板

① 可摘式恒久牙周夹板是指患者能自行摘戴、长期使用的夹板。这类夹板的制作方法基本与可摘局部义齿相似，不同的是各种固位装置及卡环的固定部分应位于被固定牙非倒凹区。针对不同口腔情况和牙周病患牙的特点，可选用不同的松动牙固定装置。常用的松动牙固定装置有固定卡环、长臂卡环、连续卡环、悬锁卡环、颊钩、双翼钩、咬合板等。

② 可摘式夹板，虽然其固定效果、传力作用不如固定夹板，体积较大，异物感明显，金属外露影响美观，且存在反复摘戴损伤基牙可能；但具有易于清洁卫生，便于进行其他治疗，切割牙体组织较少，制作简便，修理较方便，成本较低等优点，目前在临床上使用较为广泛。

图7

(3) 固定可摘式恒久夹板

随着精密附着体、套筒冠、磁性附着体等固定可摘联合义齿的迅速普及，在牙周病松牙固定治疗当中的应用也逐渐增加，以套筒冠为代表，应用较多。固定可摘式夹板具有良好的修复治疗效果，同时具备可摘及固定式夹板的优点，美观、异物感小、固位效果好且对基牙损伤小，有利于牙周组织、基牙健康；但其牙制备量大，设计及操作较复杂，对医生的临床技能要求较高。

1．修复体总体设计应遵循合力合理分配的原则，合理选择基牙;

2．固定义齿基牙牙周膜的面积总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和;

3．可摘局部义齿设计应合理选择支托凹位置、连接体外形等，防止基牙承担过大的给力;基托、连接体边缘与牙龈缘保持合适距离，防止其压迫牙龈边缘进而造成牙周组织损害;

4．修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求，防止破坏生物学宽度;冠桥修复体（含临时修复体〉的边缘若放置于龈沟内，其边缘外形应有合理突度，不得挤压牙龈组织:修复体边缘不超过龈沟底深度，切勿进入生物学宽度范围内；

5．修复体外形应尽量接近最自然的状态，咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应。固定修复体的轴面凸度应设计合理，应扩大外展隙，建立最小牙间隙刷清洁通道以及合理的食物溢出道，避免菌斑堆积，便于自洁。防止因食物排溢和流动不畅对牙周组织健康的影响；

6．应恢复邻接区正常的位置和良好的邻接关系。此外，应尽量防止修复体部件对牙龈组织局部压迫，引发牙周组织的炎症；

7．避免异常咬合或外力影响；

8．对于牙周病患者的设计，应考虑减少菌斑聚集对牙周组织的刺激，并利于医患双方后期的牙周维护。