咬合板-𬌗贴面-正畸联合治疗安氏Ⅱ类2分类错𬌗伴TMD
作者：石勰 胡志刚
福建医科大学附属口腔医院
安氏Ⅱ类2分类错𬌗伴TMD的治疗策略可以分为3个步骤。首先，通过咬合板引导下颌至相对合适的位置，减轻关节压力，缓解TMD相关症状。再用𬌗贴面稳定咬合板治疗后的下颌位置。最后，通过正畸治疗在相对合适的下颌位置重建咬合。咬合重建涉及多个学科，是一种高难度、高风险的综合序列治疗过程。
咬合板 调节因颌位因素导致的下颌位置异常，调整颌位及咬合重建前口颌肌、颞下颌关节适应性能力的判断。具有诊断性和治疗性双重作用，特别适用于因咬合距离过低、需要升高颌间距离而进行咬合重建的患者。
𬌗贴面 覆盖𬌗面的贴面称为𬌗贴面，当颌位稳定后，运用𬌗贴面稳定咬合板治疗后的下颌位置，保持垂直高度和矢状向位置关系。
正畸治疗重建咬合 通过正畸牙齿移动在调整后的相对稳定的下颌位置建𬌗，改变颞下颌关节区负荷，促进关节发生生理性改建，有利于关节区形态和功能的改善，从而达到长期稳定的目标。
骨性Ⅰ类，安氏Ⅱ类2分类，低角，前牙Ⅲ°深覆𬌗，左侧颞下颌关节不可复性关节盘前移位，右侧颞下颌关节可复性关节盘前移位。
①使用𬌗调位性咬合板前导下颌，减轻关节压力，放松咀嚼肌。②制作下后牙的𬌗贴面，维持面下1/3垂直高度，恢复正常覆𬌗。③制作下尖牙的𬌗贴面，改善下颌侧方运动及建立尖牙保护𬌗。④进行正畸治疗，在新的下颌位置上建立稳定的咬合关系并长期保持。
正面观：面型不对称，右侧偏大；口角不对称，下颌左偏。侧面观：凸面型，上下唇突度尚可（图16）。
图16 治疗前面像、口内像和关节CBCT
咬合垂直距离(OVD)是指牙尖交错位时面下1/3的高度,常以鼻下点至颏点的距离表示。正确恢复咬合垂直距离是进行有效咬合重建治疗的关键。单纯的后牙升高，下颌顺时针旋转，前牙覆盖增加，同时关节有超负荷的风险。而咬合板加𬌗贴面再定位下颌，在升高咬合的同时使髁突前移恢复其在关节窝的中心位置，不仅改善了深覆𬌗和Ⅱ类磨牙关系，也减缓了髁突对关节后部软组织的压迫，降低颞下颌关节的压力，使患者肌肉、关节疼痛的症状得到缓解（图26）。
图26 垂直距离控制模式图；A为单纯的后牙升高；B为咬合板加𬌗贴面再定位下颌
但应当注意的是，咬合重建抬高垂直距离时必须在患者可适应范围内，以能维持治疗性咬合板所提供的空间为宜，超出此范围将引发新的关节或肌肉症状。咬合重建不是一步到位的，因此咬合板的试验性治疗至关重要。佩戴后应定期进行调磨，以找到最佳的颌位和垂直距离，达到关节、肌肉、咬合的协调。
关节治疗后满足以下条件可开始正畸咬合重建治疗：①无张口受限及疼痛等明显的临床症状；②肌肉触诊无明显疼痛；③MRI示移位的关节盘复位或关节盘后组织发生适应性改建形成良好的代偿。
颞下颌关节的主要功能是能够支持复杂的下颌运动，包括咀嚼、言语、表情、吞咽等口腔活动。下颌运动由口颌肌收缩完成，受神经系统支配，并由颞下颌关节的盘-突-窝关系和上下牙列间的咬合关系所引导。因此，颞下颌关节的功能稳定也是口颌系统的功能稳定，即颞下颌关节、咬合、口颌肌、口颌面神经相互适应，相互牵制，达到生理功能状态下的动力平衡。
口颌系统肌肉尤其是咀嚼肌功能正常与否，关系到整个口颌系统的功能状况。正常情况下，咀嚼肌两侧位置对称、功能协调。临床上可通过触诊咀嚼肌有无触痛、有无扳机点，对比收缩强度和紧张程度，从而大体判断咀嚼肌的生理和病理状态。
建立正确的咬合接触关系是维持颞下颌关节功能稳定性的关键。正畸治疗首先应达到静态咬合标准，即正常𬌗六要素。然而，静态𬌗关系良好，并不意味着同样拥有良好的动态𬌗。随着正畸技术的发展，建立具有良好尖窝关系的静态𬌗并非难事，可以带来暂时满意的咬合关系，但如果下颌在功能运动中存在干扰，可能使髁突发生移位，从而引发各种关节症状，影响疗效的长期稳定。因此，正畸治疗不仅要重视静态𬌗的稳定性，还要重视动态𬌗的引导性，形成𬌗的相互保护，建立与关节、神经、肌肉相协调的功能状态下的咬合关系。
上下颌牙齿的咬合接触关系包括下颌在前伸、侧向、后退运动时牙齿的咬合接触关系，以及这些咬合运动的起点——牙尖交错𬌗。首先应建立稳定的牙尖交错𬌗，使正中咬合时后牙均匀接触，上下颌前牙仅维持轻微接触，形成后牙对前牙的保护。前牙覆𬌗覆盖正常，且覆𬌗深度应该能保证前牙在各个方向的咬合运动中引导上下颌后牙迅速分离，从而形成前牙对后牙的保护。
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