关于拔牙，口腔医师最常提出的16个热点问题解析

2023 年 5 月 14 日

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拔牙之事，闻者不如见者之为详，见者不如居者知之为尽。纵使翻遍教科书，上到临床遇到难题还是感觉无从下手。今天就分享口腔医师最常遇到的热点问题的解析供各位口腔医师参考与学习。



1. 下颌阻生齿拔除后，下牙槽神经暴露，应该怎样处理？用什么材料填塞？

如果术中下牙槽神经暴露于牙槽窝，建议不要用外源性物质严密填塞，因为严密填塞的同时会造成下颌管狭窄，压迫下牙槽神经；一般只需做好止血等牙槽窝常规处理、术后防止感染即可。如果确有植入材料的必要，建议使用患者静脉血离心提取CGF团块放入拔牙窝，或置放可吸收胶原蛋白海绵，CGF团块和胶原蛋白海绵较软，不会压迫下牙槽神经。


2. 牙瘤一定要取出吗?

牙瘤是一种牙源性良性肿瘤，有缓慢生长的特性。牙瘤可以导致颌骨膨大、影响恒牙萌出、导致牙齿移位、形成囊肿、妨碍种植体植入等。因此，一旦检查发现牙瘤，建议取出。

3.  拔牙窝的填塞材料明胶海绵、胶质银明胶海绵、骨粉、骨胶原、CGF ，这些材料有什么区别？ 

明胶海绵和胶质银明胶海绵都是止血材料，可以用于术中止血或防止术后局部出血；骨粉和骨胶原主要起到成骨作用，因其具有骨诱导的能力，可以搭建一个支架从而帮助骨细胞“爬”上来；CGF是用患者自体静脉血离心所得，里面含有生长因子，也可以帮助成骨，促进伤口愈合。

4. 使用牙挺时，刃端插不进牙周膜内有哪些原因？患牙与邻牙间几乎没有牙槽骨或者很薄时，牙挺的入点如何选择？使用牙挺时需特别注意哪些问题？

牙挺刃端插不进牙周膜内时，可以检查一下牙挺的工作端是否过厚，如果工作端厚度适中，那多是操作的问题，需要在临床实践中不断总结提高。使用牙挺时，应以患牙牙根与骨质较厚一侧的牙周间隙（下颌磨牙颊侧的近中或远中、上前牙的腭侧等）为支点；在拔除牙槽窝内的残根或断根时，应以断面高的一侧骨质为支点，弯根则从弯曲弧度凸出的一侧进入。牙挺就位时，应尽量向根尖方向楔入。此过程中注意用手指对支点进行保护，防止牙挺意外滑脱造成损伤。

5. 上颌埋伏智齿拔除时，术前如何判断是否存在靠近上牙槽后动脉的情况，上颌埋伏智齿拔除时，除了上颌窦外，还有哪些重要解剖结构需要注意？

上牙槽后动脉损伤在拔除上颌阻生齿过程中出现的概率较低。从解剖结构来看，上牙槽后动脉从上颌动脉分出，沿着上颌骨的后侧面向下行走，发出分支穿到牙槽窝内。所以对于绝大多数上颌阻生智齿拔除术，极少出现上牙槽后动脉损伤后大出血的情况；但是对于超高位的上颌阻生智齿拔除，还是应该特别谨慎。其余需要注意的解剖结构主要是腭前神经，在进行腭侧翻瓣时，同样要沿着骨面翻瓣，并且不要在神经走形的方向上进行切断处理。

6. 根管治疗后的上颌第一磨牙残冠出现骨粘连，拔除此类牙有无好的技巧？

拔除此类牙齿时首先考虑分根，将三个牙根分开并去除一定的骨间隔，注意去除牙根骨间隔的同时，必须保留上颌第一磨牙颊侧和腭侧牙槽嵴顶的骨板。分根以后使用微创牙铤在颊侧近中和远中两根之间进行旋转，直至牙根松动，注意不要把牙根推入上颌窦。如果牙根稳固、不能松动，最好用超声骨刀沿着牙根边缘微创増隙，到一定程度后再挺出牙根；如果没有超声骨刀，可以将单个牙根再分割成两片后挺出；必要时可以进行牙龈翻瓣，充分暴露视野，方便操作。

7. 拔除正畸减数牙时，遇到弯根牙有没有防止断根的技巧？

拔除弯曲度不太大的正畸减数牙时以摇动为主，感受阻力方向，向阻力较小的方向多施加力量，稍微带一点旋转可以拔除；如果牙根弯曲度很大，可以使用牙钳或牙铤先让牙齿松动，再截除牙冠及弯曲方向（多为远中）的部分牙根，制备牙齿的脱位空间，然后向牙根弯曲方向（多为远中）挺出牙根。

8. 请问拔牙后如何选择严密缝合还是留引流口？ 

拔牙后需要进行伤口缝合的，基本为切开、翻瓣拔除的阻生牙。在术中止血良好的情况下，优先考虑严密缝合，目的是减少唾液以及食物残渣进入拔牙窝内引起继发感染，促进伤口正常愈合。如果牙齿拔除后牙槽窝无法彻底止血，此时需要在颊侧和远中切口对齐缝合后，把第二磨牙远中留有一个小的间隙，便于引流。

9. 下颌骨囊肿刮除后，消毒用的碘伏浓度为多少？

一般选用的是0.25%浓度的碘伏。下颌骨囊肿刮除之后我们可以用稀释碘伏冲洗一下口腔，因为囊肿里存在很多炎性物质和分泌物，碘伏起到一个消炎、消毒的作用；另外，像角化囊肿等存在残余的病变，碘伏处理可能对减少复发有一定帮助，但目前还没有文献支持这一观点。

10. 骨蜡如何使用？哪种情况需要放骨蜡？

骨蜡的作用在于止血，一般用于颌骨动脉性出血或明显的血管出血，将骨蜡塞进出血骨孔后起到止血作用，注意止血后要清除骨孔外的多余骨蜡，防止多余骨蜡对伤口愈合产生影响。

11. 乙肝大三阳患者是否可拔牙？谷丙、谷草转氨酶升高是否可拔牙？腔隙性脑梗是拔牙禁忌证吗？

如果患者处于乙肝的急性活动期，建议暂缓拔牙，但若患者处于慢性期，肝功能基本正常，谷草、谷丙转氨酶升高不超过正常值的两倍，同时患者没有其他系统性疾病，是可以拔除简单牙的。超过正常值两倍以上提示我们该患者肝功能受到了损害，此时他对药物的代谢较为缓慢，容易引起一些其他身体问题，不宜进行有创操作。腔隙性脑梗不是拔牙的禁忌证，但如果患者年龄较大，同时伴有基础性疾病，建议慎重处理。

12. 在进行下颌阻滞麻醉（利多卡因）时，回抽无血，但注射完患者立即出现半分钟左右耳鸣，无其他不适，这种情况最可能是哪种原因导致的？

大部分情况是回抽无血，但注射过程中由于操作不稳定或病人体位的变化，导致针尖进入血管所致；部分患者是由于注射速度过快，导致耳部神经麻痹所致。出现这种情况后，我们需要安抚患者，告知患者一般3-5分钟后就会有所缓解。

13. 骨粘连残根拔除有什么技巧？

优先选择使用超声骨刀进行增隙。（参照第6条分根后的处理）

14. 下颌第二磨牙拔除后肉芽组织距离下牙槽神经管很近，该如何应对？

如果肉芽组织与下牙槽神经没有粘连在一起，我们尽量刮除干净，但是如果可预知刮除肉芽组织会损伤下牙槽神经，首先彻底刮除牙槽窝侧壁的肉芽组织，牙槽窝底部靠近神经管的少许肉芽组织可以不刮，避免损伤下牙槽神经。在拔除了病灶牙、刮除了大部分肉芽组织后，残余的少许肉芽组织对拔牙窝内的愈合影响不大。

15. 妊娠期妇女使用哪种麻醉剂比较安全？

根据美国麻醉医师协会的推荐，首选使用利多卡因进行麻醉，对于妊娠期妇女，利多卡因的安全性最高，其次为阿替卡因和甲哌卡因。但是利多卡因的麻醉效果、起效时间和维持时间可能不如阿替卡因或甲哌卡因。如果麻醉效果不佳，患者的疼痛感较为强烈，对患者自身和胎儿也会产生不良刺激。建议在治疗前与患者说明相关情况，个人倾向于在严格控制剂量（1~2支）的情况下使用阿替卡因进行局部麻醉。

16. 患者在口腔局部麻醉时发生晕厥如何处理？

晕厥通常是因为患者高度恐惧，注射麻药速度过快、引起比较强烈疼痛所致；或者是因为空腹、疲劳、全身健康状况较差、体位不良等因素引起。晕厥一旦发生，应立即停止注射，调整椅位为头低位，松解衣领，保持呼吸道通畅，用芳香乙醇或氨水刺激、针刺人中等，使患者立即恢复意识。严重者要立即进行给氧、静脉补液等相应处理。


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