肢端肥大症导致的错牙合畸形分析1例

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作者：常乐，陈嵩，四川大学华西口腔医学院口腔正畸科；任东萍，成都市龙泉驿区仁爱社区卫生服务中心

肢端肥大症（acromegaly）是一种慢性进展性内分泌性疾病，临床症状较为隐匿。根据与生长激素释放激素（GHRH）的关系，将肢端肥大症分为非GHRH依赖型和GHRH依赖型两种类型。肢端肥大症对性别影响相同，诊断时平均年龄为40～50岁（高达5%的病例为20岁）。因起病隐匿且进展缓慢，肢端肥大症通常在发病5～10年后诊断。

典型面部特征：额头皱纹、眉毛突出、鼻子和耳朵增大、嘴唇增厚、皮肤皱纹和鼻唇沟明显，以及导致牙齿错和下颌前突。绝大多数肢端肥大症患者手脚过度生长（主要是由于软组织肿胀）。年轻患者在骨骺骨闭合前出现生长激素瘤导致生长加速和巨人症）。患病早期症状不明显，随病程进展，可出现全身软组织、软骨和骨过度增生，患者也可能会有风湿病、肿瘤、心血管、呼吸系统、神经系统等疾病表现。

当作用于颌骨，可以引发颌骨的二次发育，导致下颌突出、咬合不良等问题，这就意味着此疾病可能是导致口腔错畸形的潜在病因。本文介绍以肢端肥大症为特殊病因而导致口腔错畸形1例，结合患者的特殊面容及进一步的临床检查和分析发现患者患有垂体瘤，在控制原发病因后对患者进行口腔正畸治疗，现报道如下。

1.资料与方法

1.1病例资料

患者，男，49岁。因牙齿咬合不好、咀嚼无力于四川大学华西口腔医院正畸科就诊。患者5年前自觉身膝关节疼痛，身体素质欠佳，未查出病因，口服中药调理，同期觉咬合无力，否认相关系统性疾病，否认不良习惯。既往史及家族史无特殊。

1.2基本检查

正面观面容苍老，软组织轮廓较大，眉弓突出，鼻宽唇厚，面部左右对称，长面型。侧貌为直面型（图1）。

口内检查：恒牙列，双侧磨牙近中关系，尖牙近中关系。上下切牙为切对切，尖牙反，磨牙开。下牙列中线左偏1mm。Bolton指数分析：前牙比（正常值：78.8%±1.72%：80%全牙比（正常值：91.5%±1.51%：91.6%（图2）。

模型分析：上牙列拥挤0mm，下牙列拥挤3mm；Spee曲线深约3mm。上颌：前部牙弓宽度42mm，后部牙弓宽度56mm。下颌：前部牙弓宽度44mm，后部牙弓宽度64mm。关节检查：开闭口运动无明显异常，左侧关节有弹响，双侧耳屏前无压痛。功能检查：无功能性因素干扰。X线检查：曲面断层片示：全口牙槽骨呈水平型吸收，吸收至根颈1/3（图3A）。头颅侧位片示：Ⅲ类骨型，均角型（图3B）。

1.3诊断

安氏Ⅲ类，骨性Ⅲ类，均角型，上前牙唇倾，下前牙唇倾（表1），上下颌牙弓宽度不匹配，前磨牙区及磨牙区开。

1.4治疗计划

常见导致Ⅲ类错畸形的原因有：遗传及先天因素；环境因素，如替牙障碍、各种原因导致的下颌前伸如扁桃体肥大、伸舌习惯等；内分泌疾病，如肢端肥大症、佝偻病等。根据Ⅲ类错畸形原因及患者容容貌分析，怀疑患者存在颞下颌关节内结构异常或其他导致下颌骨的突发增长的病因，建议患者：拍摄双侧颞下颌关节核磁共振，内分泌科会诊，排除影响骨代谢类疾病如肢端肥大症等。

1.5检查报告

颞下颌关节磁共振示：右侧髁突较左侧稍大，右侧颞下颌关节上腔、下腔均有少许积液，脑部核磁共振。术后病检示：垂体腺瘤。生化检查生长激素37.9ng/mL（正常值0.030～2.47），胰岛素样生长因子＞600ng/mL（正常值86～196），血清葡萄糖6.13mmol/L（正常值3.9～5.9）。

2.结果

会诊确定为垂体瘤，建议摘除。

3.讨论

肢端肥大症是一种慢性进展性内分泌性疾病，是由生长激素（GH）分泌过度导致。早期关节软骨细胞复制和功能亢进导致软骨增厚、关节增宽和运动过度，从而关节周围结构开始生长，滑膜肥大进一步加重关节的正常机械负荷，在晚期病例中，关节软骨增厚和关节间隙变窄与骨关节炎有许多共同的特点。

头颅的病理学征象包括颅穹隆增厚、额骨隆起、眶上嵴突出和枕外大隆起，同时鼻骨肥大、上颌增宽、下颌骨过度生长均可能发生。好发年龄为40～60岁，性别上无差异，男女均可患病。引起肢端肥大症最根本的原因是生长激素分泌增多，而95%造成生长激素分泌过多的原因是生长激素瘤，如垂体瘤等。

该患者早期症状不明显，随病程进展，全身软组织、骨和软骨过度增生，出现颌面部变长变宽，鼻大舌肥、双侧颧骨及下颌骨增生向前突起等面容改变，手足肥大，皮肤粗厚，内脏增大，骨关节病变，以及睡眠呼吸暂停综合征等。在肢端肥大症的面部表现中，下颌骨变化最明显，具体体现在颞下颌关节的高度和长度、下颌骨长度的变化上。有研究指出，96%的患者存在下颌功能运动异常（左、右不对称和/或畸形），46%的患者有口腔和面部黏膜疼痛，36%的人患有功能障碍和慢性关节疼痛。

本例患者以“咬合不良数年”为主诉就诊。检查发现患者后牙区开，但开部位的牙面上有明显磨耗的痕迹，因此可以排除先天因素导致的错畸形并且也曾因咬合不良于关节科就诊，拍摄CBCT、核磁等排除颞下颌关节内病变如：髁状突吸收、颞下颌关节相关的骨或软组织肿瘤等。

患者已至中年，由环境因素导致的下颌前伸也可排除。患者头影测量分析显示：下颌位置靠前，且下颌宽度大于上颌，推测患者的下颌骨在某些因素的作用下出现了二次生长。再结合患者的“特殊面容”，建议患者于华西医院内分泌科就诊，最终确诊为肢端肥大症、垂体瘤，并行手术治疗。患者目前恢复良好，术后复查相关激素水平基本正常。患者确诊后回忆近两年鞋码变大，关节不适等症状。

肢端肥大症患者常以面容改变，头痛和视力障碍等相关临床症状为主要就诊原因。作为口腔医生，应当熟悉此类患者的特殊面容，对于骨性错畸形，应考虑到内分泌相关性疾病的可能，并结合相关病史，相关生化检查和影像学检查来帮助诊断。此类垂体瘤的首选治疗方法是手术切除。

有文献指出，由生长激素过度分泌导致的骨骼改变是不可逆的，任何矫治手术均需在生长激素和胰岛素样生长因子－1控制至正常范围后方可开展，且最重要的是要确定垂体瘤无复发。肢端肥大症较少见，尽管肢端肥大症典型的面部和肢端改变很有特点，但它们通常是隐匿发展的，患者、家属和医生都不容易注意到。因此，通常在发现第一个症状的时间和作出诊断的时间之间存在延迟。

Holdaway等估计，这一延迟从6.6～10.2年，平均延迟8年。但作为骨性Ⅲ类错畸形的发病机制之一，应引起口腔医生的足够重视，国内尚无相关病例报告。期望在多学科的共同努力下，使此类疾病能够及时确诊治疗，以期降低其并发症。