病例报告 | Er∶YAG激光去除全瓷冠1例报告

2023 年 5 月 18 日

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引用本文：张新媛，张晓巍，李倩，等.Er∶YAG激光去除全瓷冠1例报告[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（2）：254-256. DOI：10.19538/j.kq.2023.02.023.

作者姓名：张新媛，张晓巍，李倩，赵继志，吴效民

基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（2021-I2M-C&T-B-024）

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院·北京协和医院口腔科，北京 100730

通信作者：吴效民，电子信箱：13621020065@126.com

全瓷材料因其优异的美学性能、良好的生物相容性及机械性能成为口腔领域常用的修复材料。但在临床中，不完善的牙体治疗，修复体的破损、折裂，以及患者对修复体颜色、美观不满意等原因，常导致需要拆除全瓷修复体［1-2］。传统钻磨去粘接法耗时耗力，在拆除过程中，往往会造成医源性的牙体组织再损伤，一方面破坏了牙体组织的结构，降低了牙体组织的抗力，减少了再粘接面积；另一方面造成全瓷修复体完全的破损，失去了再利用的可能性，最终可能会影响再治疗的效果［2-4］。因此，全瓷修复体去粘接的问题亟待解决。

近十年来，激光去粘接逐渐应用于口腔修复领域，铒激光因其热效应小、更安全等因素，被更多地作为全瓷修复体去粘接的首选激光［2-5］。国外已有文献报道Er∶YAG激光去除全瓷贴面的病例［6］，但对Er∶YAG激光去除全瓷冠的病例还鲜有报道。本文报道1例前牙全瓷联冠破损需拆除后重新修复，应用Er∶YAG激光进行去粘接操作，并完成修复治疗，且效果良好的病例，为临床医生提供参考。

1 病例资料

1. 1 病史与检查患者女，31岁，以“上前牙牙冠松动、异物感1周”为主诉于2021-11-25至北京协和医院口腔科就诊。患者上前牙全瓷联冠修复10余年期间无不适症状，于1周前啃咬硬物时前牙牙冠破碎、轻微松动，并有异物感。口腔检查：11、21为全瓷联冠，边缘密合度可；连接体处折断，可见裂纹；松动Ⅰ度，21舌侧少量崩瓷；叩痛（-），牙龈未见明显异常。根尖片示：11、21全瓷修复体，根充完善，根尖未见明显病变影像（图1）。

1. 2 诊断 11、21牙体缺损；不良修复体。

1. 3 治疗方案使用Er∶YAG激光去除11、21全瓷联冠，评估后视情况行冠修复或桩核冠修复。

1. 4 治疗过程告知患者病情、治疗方案、治疗周期及费用等，分析Er∶YAG激光去除全瓷修复体的优势（尽可能减少自身牙体组织的医源性损失，保留剩余牙体组织便于再次修复，完整去除的修复体有再利用的价值，方便快捷且不适感小）及可能的风险（激光使用过程中的风险）。与患者充分沟通后，患者签署知情同意书。

于口腔激光专用诊室进行操作，佩戴防护镜。选择波长为2940 nm的Er∶YAG激光治疗仪（LiteTouch，Syneron，以色列），设置参数为50 mJ、10 Hz；使用1.0 mm直径的光纤，在距全瓷冠表面5 mm处进行均匀照射处理［2］。先对11的唇面进行照射，照射整个唇面约45 s，再对整个舌侧进行照射约45 s；使用相同的方式对21的唇面及舌面进行照射，不对邻面进行照射（图2a）。完成Er∶YAG激光照射后，发现全瓷冠有变暗变黑的迹象。使用去冠器对11、21进行震荡去冠（图2b）。11的远中部分牙冠先行脱落，21完整牙冠和11的近中部分相继脱落（图2c）。11、21基牙预备体完整，没有医源性的牙体再损伤（图2d）。碳化的水门汀结构瓦解，其残留在牙体组织及全瓷冠内面，可以用洁治器轻松去除（图2d ~ e）。完成Er∶YAG激光去粘接操作后，对11、21牙体组织进行微量修整再预备（图3a），继续完成冠修复操作：排龈、取硅橡胶印模及对颌模型、比色等。将完整去除的21旧全瓷冠用作临时冠，根据11旧全瓷冠形态制作树脂临时冠并粘接（图3b）。1周后复诊，去除临时冠，试戴11、21氧化锆全瓷单冠，3M U200树脂水门汀粘固。患者对修复体颜色外形满意（图3c）。

2 讨论

全瓷材料越来越多地应用于口腔临床修复，在常用的全瓷材料中，玻璃陶瓷的强度大约在200 ~ 400 MPa，而氧化锆材料的强度大约在1000 MPa；若使用传统钻磨法去除全瓷修复体，尤其是全瓷冠修复体，往往需要花费大量的时间，耗费车针，会对医患双方造成困扰［7］。更重要的是，由于水门汀与全瓷修复体和基牙的牙色过于接近，在去粘接操作过程中很难分清它们之间的界限，很可能会造成医源性的牙体组织再损伤，并影响再治疗的效果［8］。

激光去粘接在口腔领域的应用已有30余年，其主要用于口腔正畸去瓷托槽［9］。近10年来，激光去粘接逐渐应用到了口腔修复领域，铒激光因较Nd∶YAG激光和CO2激光的热效应小、对天然牙髓腔温度变化影响小、更加安全等优势，被更多地作为全瓷修复体去粘接的首选激光［2］。铒激光去全瓷修复体的作用原理是：铒激光能量透过全瓷材料作用于水门汀界面发生反应。水门汀中的水分子、OH-及单体成分吸收铒激光的能量发生瞬时爆破（汽化、光切除）、热消融、热软化作用，造成水门汀结构的瓦解，降低粘接强度，最终达到去粘接的目的［10］。研究认为，铒激光能量主要作用在修复体与水门汀界面，不会穿透水门汀作用于牙体组织表面，因此不会对牙体表面造成损伤［10］。

Iseri等［11］的研究显示，Er∶YAG激光（100 mJ、50 Hz）作用9 s，可以明显减低IPS Empress全瓷贴面与天然牙的粘接力，其剪切强度从（27.28 ± 2.24）MPa降低到（3.44 ± 0.69）MPa。Morford等［10］运用Er∶YAG激光成功拆除了24个全瓷贴面，平均用时约（106 ± 59）s。Kursoglu等［6］报道了铒激光去瓷贴面粘接的临床应用病例，证实了铒激光在临床去瓷贴面操作中的高效性和安全性。Rechmann等［12］在体外模型上证明了应用Er∶YAG激光完整去除E.max CAD全冠的可行性和有效性。但应用Er∶YAG激光去除全瓷冠的临床病例，国内外还鲜有报道。

本病例使用Er∶YAG激光对全瓷冠进行照射，瓦解其水门汀成分，极大地降低了粘接强度，从而达到了去粘接的目的。经Er∶YAG激光去粘接操作后，基牙表面残留的碳化物质为碳化瓦解的水门汀，可用洁治器或超声震荡完全去除，不会造成明显的基牙牙体组织损伤，极大程度地保留了原有的牙体组织，便于进一步修复治疗，提高再修复的成功率。天然牙体组织的剩余量是关系到修复长期效果的重要因素，因此在去粘接过程中，若能不造成牙体组织的医源性再损伤，是对再修复有重要意义的。同时，本病例还利用了完整去除的21全瓷冠作为临时冠，减少了患者的成本与时间，提高了患者满意度。本病例中，11全瓷冠没有完整去除，而21全瓷冠是完整去除的，分析原因可能与铒激光能量、全瓷冠厚度、去冠器的使用角度与力度有关。由此提示，如果想完整去除全瓷修复体并进行再利用，需要根据全瓷修复体的材料、厚度选择合适的激光能量和操作时间，并较轻柔地使用去冠器以保证其完整性。

本课题组之前的研究认为，Er∶YAG激光去粘接可能会造成玻璃陶瓷修复体颜色的改变（包括色差的增大和透明度的降低），而不会对其机械性能造成明显影响［8，13］。但对氧化锆材料及氧化锆基底加饰瓷的全瓷修复体，Er∶YAG激光去粘接对其机械性能及光学性能的影响需要进一步的研究，以评价其再利用的可能性。

综上所述，全瓷修复体去粘接是口腔修复工作中的重要课题，也是临床工作中每位医生都会面临的巨大挑战。Er∶YAG激光去粘接给这项工作提供了新的思路和方法，更有利于牙体组织的保存和修复体的再利用，从而提高了再治疗的效果和修复的远期成功率，给医患双方带来好处。在普及推广这项技术的过程中，要注意激光的使用安全及防护，应建立相应的诊疗规范原则，加强操作技能的训练和学习，以获得最佳治疗效果。

参考文献略

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