数字化栅栏技术修复前牙缺失一例

2023 年 5 月 22 日

基本信息

基本情况 女，27岁。

主诉上颌前牙缺失5个月，要求种植修复。

简单病史 患者因右侧上颌前牙根尖周区病变，于5个月前拔除右侧上颌前牙，未行义齿修复，现因影响美观到我科就诊，要求种植修复。

患者平素体健，自诉无高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病，否认肝炎等传染性疾病，否认药物、食物过敏史，自诉无抽烟、嗜酒等不良生活习惯。

检查

临床检查 12牙缺失，缺牙区牙槽嵴明显凹陷，唇侧牙槽骨丰满度差。对颌牙伸长，邻牙未见明显倾斜及扭转。全口牙龈未见明显退缩。咬合关系尚可，中线对称，牙齿磨耗轻度。口腔卫生状况尚可。开口型正常，开口度约三横指，中位笑线（图1）。

图1 患者术前口内像。A为咬合右侧面观；B为咬合正面观；C为咬合左侧面观；D为上𬌗面观；E为下颌𬌗面观；F为上颌前牙正面观

影像学检查 锥形束CT（CBCT）检查示13牙齿近中骨吸收明显，12骨高度明显不足（图2）。

图2 术前 CBCT 检查。A为CBCT矢状位示12缺牙位点测量；B为CBCT冠状位示12缺牙位点测量面观

诊断

上颌牙列缺损（12缺失）。

设计思考

计划先进行垂直向骨增量手术，恢复术区骨高度及骨宽度，等待半年复诊时，再行种植。由于此病例骨缺损范围较大，骨代用品无法获得来自颊侧和腭侧的骨壁支撑，所以我们考虑设计钛板来支撑成骨空间，以期获得较为良好的骨增量效果。设计思路共有六点：①首先进行虚拟排牙，获得理想的修复体形态及轴向；②根据理想的修复体形态来设计种植体的三维位置；③在获得了理想的种植体三维位置后，设计骨增量的范围，以此保证种植体周有足够的骨宽度；④在进行了虚拟骨增量模型的打印后，我们根据打印出的模型弯制钛金属条，消毒后术中备用。未来钛板撑起的空间，就是术前所设计的理想骨增量范围；⑤钛金属条需要在颊、舌两侧各使用1颗骨膜钉来固定。术前设计的骨膜钉位置需要和术中实际的位置基本相同，这样才能精确地将预弯的钛金属条固定在理想骨增量的位置。本病例设计了牙支持式导板的主体，以及骨膜钉导板的附件，二者配合来在模型上和真实术区进行重复定位；⑥总结来说，就是使用理想的修复体来指导种植体三维位置设计，使用种植体位置来指导骨增量范围的设计，并使用预弯钛板来支撑颊舌侧的成骨空间，以及牙支持式导板和骨膜钉导板附件，实现骨增量模型上预弯钛板在真实术区的重复定位。

治疗计划

① 12栅栏技术（fence technique）骨增量手术。② 6个月后，12种植。③ 5~6 个月后，进行二期手术及种植修复。

治疗步骤

术前数字化设计 首先需要采集患者CT的DICOM格式数据，以及口内扫描的STL格式数据，拟合口内扫描数据及CT数据，在Implant Studio软件中进行设计。然后，复制22形态镜像翻转至12术区，形成12的理想修复体，在此修复体引导下进行种植设计（图3）。

图3 数字化虚拟排牙

种植设计时参考12龈缘位置，将12种植体放置在龈缘下3mm处，轴向平分近远中修复间隙，颊舌向的轴向从修复体的切端穿出（图4）。本病例选择了Nobel CC种植体，将来配合Nobel ASC基台进行螺丝通道的转角度，使其开口于牙冠腭面。

图4 虚拟种植体设计及虚拟骨增量设计。A为虚拟种植体设计；B为种植体轴向平分近远中修复间；C为根据种植体摆放位置进行虚拟骨增量设计

在种植体位置设计完成后，进行虚拟骨增量的设计，设计原则为种植体唇、腭侧各增量2~3mm，牙槽嵴顶增量1~2mm。在虚拟骨增量完成后，需要打印骨增量模型（图5）。

图 5 打印的骨增量模型。A 为骨增量模型颊面观；B为骨增量模型𬌗面观

由于需要使用骨膜钉进行钛金属条的固定，所以在骨增量模型上，上颌真实术区的骨膜钉位置需要尽可能-致。并且为避开术区邻牙牙根、鼻底、鼻神经管等解剖结构，本病例设计了牙支持式导板进行固位，使用骨膜钉附件来指示骨膜钉位置和方向，以此来实现在模型上和术区的重复备孔。

导板设计包括牙支持式导板主体，以及3个导板附件，包括唇侧骨膜钉定位附件、侧骨膜钉定位附件、原位取骨范围指示导板等。此导板仅用于植骨术中，后期复诊种植时，需要重新制作种植导板。

由于患者术区原位骨量较为充足，为避免开辟第二术区带来的创伤，本病例选择了原位取自体骨。为避开邻牙牙根及鼻底等解剖结构，同样在这个牙支持式导板上设计了取骨导板附件，目的是在导板指示的安全范围内进行自体骨的获取（图6）。

图6 骨膜钉定位导板及取骨导板设计。A为骨膜钉附件颊面观；B为骨膜钉附件𬌗面观；C为取骨导板附件

首先，在模型上试戴导板，就位无误的情况下，在模型上进行骨膜钉钉道的预备。预备了骨膜钉钉道后，在此模型上进行0.5mm厚度的钛金属条的预弯，要求为钛金属条通过唇侧的骨膜钉钉位，以及钛金属条能较好地贴附在骨增量模型上（图7）。弯制完成后，消毒备用，术中先进行骨膜钉钉道的预备，之后将此预弯钛金属条架在术区固定后进行植骨，以此来实现虚拟到现实骨增量的转换。

图7 根据虚拟骨增量模块外形来弯制钛金属条。A 为钛金属条通过唇侧的骨膜钉钉位；B 为钛金属条通过腭侧的骨膜钉钉位，并贴附在骨增量模型上

根面平整 切开翻瓣，暴露骨缺损区，去净术区肉芽组织附着，对13近中暴露的根面进行根面平整，使用EDTA处理3次，每次1min，目的是去除根面玷污层，促进新生骨和结缔组织的附着，去净玷污层后使用激光进行消毒。接下来安放植骨导板，检查牙支持式导板就位无误后，使用骨膜钉导板附件进行骨膜钉钉道的预备（图8~图9）。

图8 切开翻瓣，暴露骨缺损区

图9 导板下完成骨膜钉备孔

自体骨预备 在取骨导板附件指示的安全范围内，应用直径4.2mm的取骨车针进行自体骨的制备，与0.5g Bio-Oss骨代用品进行混合（图10）。

图10 取骨导板指示下制取自体骨牙

骨增量 使用2颗6mm长的骨膜钉，将术前在骨增量模型上弯制好的钛金属条固定在术区，此时钛金属条组织面形成的空间即为理想的骨增量范围，填入预先准备的混合骨代用品，植骨完成后在骨代用品表面覆盖13mm×25mm Bio-Gide胶原膜，使用缝线固定胶原膜后，进行减张后完成缝合。术后CBCT检查示骨增量效果良好（图11~图14）。

图11 固定钛板。A 为摆放钛板后，在唇侧利用骨膜钉固定；B 为腭侧打入 1 枚骨膜钉，固定钛板

图12 填入骨代用品。A为颊侧填塞骨代用品；B为骨代用品填塞完成

图13 进行减张后完成缝合。A为关闭创口严密缝合；B为牙槽嵴顶间断缝合

图14 骨增量术后 CBCT检查。A为骨增量术后CBCT矢状位；B为骨增量术后CBCT冠状位

骨增量术后 骨增量术后半年复诊，CBCT检查示骨增量效果良好，计划取出钛板，进行种植手术。种植的设计同骨增量手术前（图15~图17）。

图15 计划植入Nobel CC 3.5 mm x 11.5 mm种植体1枚

图16 虚拟排牙，进行种植体设计。A为虚拟种植体设计；B为种植体轴向平分近远中修复间隙；C为颊舌向的轴向从修复体的切端穿出

图17 翻后取出钛板。A为切开翻瓣；B为取出钛板

种植体植入 复诊后采集新的CT数据，并与此前设计中所用的口内扫描数据进行拟合，用来制作数字化种植导板进行导板引导下的种植窝洞预备，避免植人深度及轴向出现偏差。植人Nobel CC种植体1枚，种植完成后，再次进行植骨手术（图18~图21）。

图18 导板引导下备洞

图19 检查轴向无误后植入种植体。A为颊面观示确定近远中位置及轴向正确；B为𬌗面观示定位正确

图20 检查种植体初期稳定性良好，再次进行植骨。A为初期稳定性良好；B为再次进行植骨；C为缝合

图 21 种植术后 CBCT 检查。A为术后 CBCT矢状位；B为术后CBCT冠状位

种植术后复诊 二期复查，CBCT检查示种植体颈部基本无骨阻力，为避免切开龈乳头造成龈乳头退缩，进行牙槽嵴顶“一”字形小切口，将覆盖螺丝取出后更换小直径愈合帽。由于患者拒绝种植支持式临时义齿修复进行牙龈塑形，因此在二期术后，软组织稳定后直接进行取模及比色（图22~图23）。

图22 种植术后6个月，进行二期手术及取模。A为二期术后咬合右侧面观；B为二期术后咬合正面观；C为二期术后咬合左侧面观；D为取模前口内愈合基台完全暴露；E为旋下愈合基台后清洁牙龈袖口；F为根据需要选择合适的印模方式

图23 比色。A、B分别对颈部和切端进行比色（自然光下以邻牙/对侧同名牙为参考）

治疗效果

在进行钛金属条支撑的垂直骨增量后，本病例在12位点获得了较为理想的骨量。6个月后复诊CBCT检查示骨增量效果良好，再次进行数字化导板的种植设计，导板下植入的种植体位置较为理想。

后期修复采用角度螺丝通道基台，将螺丝孔穿出位置从牙冠切端转移至舌侧，在修复后获得了与对颌同名牙较为接近的龈缘位置、牙龈形态，以及牙齿外形等。修复完成后，患者对红白美学效果表示满意（图24~图28）。

图24 完成最终修复。A为修复后咬合右侧面观；B为修复后咬合正面观；C为修复后咬合左侧面观；D为修复后上颌前牙正面观；E为修复后正面微笑像

图25 植骨术前

图26 植骨术后

图27 种植术后

图28 戴牙后

总的来说，在种植手术前利用数字化技术进行模拟设计，能提供一个更直观的图像及治疗流程，有利于医师团队和技师及患者的交流沟通，以最终模拟为导向进行植骨、种植手术及最终修复制作，能尽可能做到精准美观的满意效果。

小结

在面对垂直向骨缺损病例时，我们需要为骨增量手术提供足够的空间稳定性。此病例中我们选择了栅栏技术，为12骨增量提供了稳定的空间支撑。

同时，使用了数字化虚拟排牙，获得理想修复体形态及位置，在理想的修复体的指导下完成种植体三维位置设计，并在理想种植体位置周围设计骨增量范围。利用设计数字化骨膜钉导板的方法，避开重要解剖位置，实现模型和真实术区的重复定位，并打印出虚拟骨增量模型，在此模型上弯制钛金属条来实现术区中理想植骨范围的指示。

此外，取骨导板的设计也为取自体骨这一步，带来了进一步的安全性。

以虚拟排牙、虚拟种植体设计、虚拟骨增量设计、骨膜钉导板设计、取骨导板设计、种植导板设计等多种技术配合达到了精准骨增量手术及种植手术目的。

总结来说，修复指导种植、种植指导骨增量范围的设计思路，可以减少骨增量手术的误差，并带来良好的治疗效果。

专家点评——张健教授

该病例从术前设计、术中操作到最终修复效果，都有较为完整地呈现。采用数字化栅栏技术对美学区垂直向骨缺损进行精准骨增量，是本病例的创新点。在垂直向骨增量中，稳定的成骨空间是保证最终成骨效果的重要因素，也是主要难点之一。作者通过数字化技术预先设计出取骨导板、骨膜钉导板，并利用术前模拟骨增量模块预先弯制钛金属条，保证了安全取骨和理想成骨。种植阶段“以修复为导向”设计数字化导板，实现种植体的精准植入，并最终完成修复。总体来说，该病例方案设计合理，手术效果理想。随着数字化、3D打印等技术的快速发展，口腔种植修复的诊疗手术也在不断创新。该病例就是利用数字化技术辅助骨增量、实现种植体精准植入的典型。

但是本病例依然存在不足之处，例如采用弯制成品钛金属条，其精准度和个性化吻合程度是相对有限的，有时会出现难以弯制出理想形状或术中就位困难等情况，导致影响成骨效果或增加手术难度等，这也是类似方法的适应证尚局限并存在较高技术敏感度的原因。同时，在最终修复阶段未进行软组织改善和塑形，导致最终修复体可见“黑三角”存在，也是本病例的美中不足之处。

但是本病例属于美学区严重骨缺损，垂直向骨缺损是临床上骨增量难度大且不易获得满意的美学效果的主要原因，患者的美学要求和依从性也决定了最终的治疗计划和治疗过程与效果。作者采用数字化栅栏技术，对美学区垂直向骨缺损进行精准骨增量，并获得相对满意的修复效果，已实属不易，也为临床上解决此类病例提供了非常好的一种思路和选择。

主编点评——刘峰教授

在数字化手段的辅助下，传统的栅栏技术(fence technique)获得了新的生命力。

栅栏技术操作的一个难点，就在于钛板的弯制，使之既与基骨贴合、有利于坚固固定，又能创造出适宜的成骨空间。术前数字化设计，打印出理想植骨效果的三维模型，以此为基础预弯制钛板，将这一步工作提前到手术前完成，并进一步通过固位钉导板协助钛板固定，这些改进大大降低了操作难度，提升了手术的预期性。虽然没有进行进一步的软组织移植、修复前的软组织塑形等更精细的美学处理，但是最终仍然获得了相当不错的美学效果，这得益于优秀的骨增量效果，为美学效果打下了很好的基础。

这个病例中有一个亮点，作者并没有给予笔墨描述，但是值得同仁们思考。术前远中邻牙的近中面牙槽嵴降低非常明显，达到约11mm（图2），而在骨增量术后，可见骨的垂直高度获得了非常明显的提升，这令我们对这种类型骨缺损的处理充满了信心。当然，在操作中对天然牙暴露的牙根如何进行处理，如何避免骨增量术后感染，如何保证稳定的远期效果，是在处理这一类骨缺损病例中，我们需要认真思考的问题。

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作者简介

伍颖颖副主任医师

伍颖颖，四川大学华西口腔医学院种植科党支部书记、副教授、硕士生导师。第十四批省卫生健康委学术技术带头人后备人选、四川省口腔医学会口腔种植专业委员会常委、四川省口腔医学会口腔种植专业委员青年委员会主席、口腔数字化产业分会全委会委员、国际牙科研究协会（IADR）会员、国际种植学会（ITI）会员。主持国家自然科学基金、国家自然科学基金青年基金、四川大学优秀青年学者科研基金、四川大学华西口腔医院临床新技术项目、四川省科技厅苗子工程项目、四川大学青年教师科研启动基金等项目，以第一作者或通讯作者身份在国内外专业期刊发表学术论文30余篇，参编专著3本。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第448期03~05版

★转载请获作者及出版社许可

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