人免疫缺陷病毒（HIV）感染相关性口腔病损

2023 年 5 月 26 日

获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），简称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒（HIV）感染所引起的一系列以严重的细胞免疫功能缺陷为特征，并由此导致各种感染或肿瘤的疾病。口腔表现一般是 HIV 感染的最初和最重要的征兆，本文介绍了HIV的发病机制以及与 HIV 感染密切相关的常见口腔病损，供大家学习参考。

主编：陈谦明、曾昕

HIV的发病机制

获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），简称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒（HIV）感染所引起的一系列以严重的细胞免疫功能缺陷为特征，并由此导致各种感染或肿瘤的疾病。迄今为止，HIV 感染在世界范围内仍是一个重大的医疗难题。AIDS 在人类的流行已逾 30 年，1990-2009 年全球 HIV 流行病学调查曲线显示，截至 2009 年，HIV 携带者人数近3500万，感染人数和死亡人数都在持续增加。与此同时,在亚洲AIDS 也正在以惊人的速度蔓延，特别是在中国、印度尼西亚和越南,感染人数约 500 万。随着治疗经费不断增加，全球关注力度不断加强，每年新感染HIV 人数自 1994 年以来有所下降。2017 年1-9月，我国新报告艾滋病病案 10.5 万例。截至2017 年9月底，我国报告存活艾滋病病毒感染者和患者 74.7 万例。

HIV属于反转录病毒科的慢病毒大致呈球形，直径约 120 nm，由包膜、壳和核心部分构成。病毒基因组由两条正链 RNA 连接而成，两端是长末端重复序列（LTR），LTR 之间的序列编码至少9个蛋白，包括结构、调控、辅助蛋白三类。HIV分为 HIV1和 HIV2两型，两型间核酸序列同源性为40%，我国流行的主要为 HIV1型，HIV 对热及各种消毒剂均敏感但对紫外线和γ射线有较强抵抗力。HIV 侵入人体后，选择性侵犯表面表达 CD4＋抗原的细胞，主要有 Th 淋巴细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞等。HIV 通过其表面蛋白与细胞表面 CD4 分子相作用造成细胞的破坏。而CD4细胞在免疫应答中起关键作用，随着其数目的不断减少，患者的免疫功能不断下降，易发生严重的机会感染和恶性肿瘤，最终导致死亡。

HIV的传播

HIV 的传播途径比较明确。主要为：与 HIV 感染者无保护的性接触、共用注射器、HIV 污染血液或液制品输血、人工授精、皮肤移植、器官移植、母婴传播(怀孕、生产、母乳喂养)。偶尔见由于医务工作者的意外暴露引起。

和其他病毒感染一样，HIV 的感染过程取决于宿主和病毒因素之间的平衡关系。从感染 HIV 到发展成AIDS 要经历一个长期复杂的过程。急性感染期是从开始感染到抗体生成之间的时期，显示的症状常类似单核细胞增多症，如发热、腹泻、淋巴结肿大。这些症状出现在感染 HIV 几天到几周之内，但并不是所有感染患者都会出现临床症状和体征。急性感染期后，病毒复制和宿主免疫应答之间达到平,很多感染者可能数年都不出现 HIV 感染的临床表现，潜伏期可能持续 8~10 年或更长。“潜伏期”这个词可能有误导，实际上这个时期病毒量非常高，破坏 CD4＋T细胞速度非常快。在潜伏期末患者，开始出现一些症状或体征，包括免疫、皮肤、血液、神经、口面部等方面受累的临床表现。

HIV的口腔表现

口腔表现一般是 HIV 感染的最初和最重要的征兆。目前，与 HIV 感染密切相关的口腔病损主要包括7种：口腔念珠菌病、毛状白斑、卡波西肉瘤、牙龈线形红斑、坏死性溃疡性牙龈炎、坏死性溃疡性牙周炎、非霍奇金淋巴瘤。此外，还包括一些不典型溃疡、唾液腺疾病、病毒感染（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒、带状疱疹病毒）等表现。

多数患者首发表现为口腔念珠菌病、卡波西肉瘤、溃疡性牙周疾病、毛状白斑。口腔病损不仅预示着HIV感染也是观测接受高效抗反转录病毒治疗后疗效的标志。熟悉 HIV 口腔表现对于早期诊断和治疗、防止感染进一步播散具有重要意义。

口腔念珠菌病在 HIV 感染人群中发生率很高。其中尤以假膜型口腔念珠菌病最为常见，该病的发生与HIV 感染进一步发展为 AIDS 相关，可作为临床标志估计 HIV 感染的严重程度。念珠菌感染在 HIV 感染成人中感染率为 1.5%~56%，假膜型念珠菌病占 55.8%~69.7%，其次是红斑型念珠菌病（图 1），占 25.7%~50%，念珠菌性口角炎（图2）占 13.7%~27.1%。HIV 感染的儿童中口腔念珠菌感染率为 22.5%~83.3%，假膜型念珠菌病最常见，其次也是红斑型念珠菌病和念珠菌性口角炎。口腔念珠菌病的感染频率常与 CD4＋细胞计数下降、病毒量增多有关。其他的易感因素有年龄小于 35 岁、吸毒、每天吸烟超过 20 支。

图1 艾滋病相关红斑型念珠菌病

图2 艾滋病相关念珠菌性口角炎

口腔毛状白斑（OHL）是 EB 病毒感染所致。几乎只发现在未经治疗的 HIV感染者中，常发生在舌缘（图 3），表现为双侧舌缘白色或灰白色斑块，有时可蔓延至舌背和舌腹。毛状白斑在HIV感染患者中的发生率为 0.42%~38%。发病率增高与更多地暴露于 EB 病毒(Epstein-Banvirus)、CD4＋计数下降、HIV 病毒量增多有关。

图3 口腔毛状白斑

卡波西肉瘤（KS）是恶性的多病灶系统性疾病，起源于血管内皮，目前认为 KS 由人跑疱疹病毒 8（HHV-8）引起，通过性交、血液、唾液传播。好发部位是皮肤，黏膜、淋巴系统、肺、胃肠道也均可受累。在 HIV 感染者中，20%的 KS 首发在口腔，临床表现为红紫色斑点、丘疹、斑块、结节，可能出现溃疡而造成局部组织破坏，常见于腰部和牙龈（图4）。

图4 艾滋病相关卡波西肉瘤

HIV感染人群更容易发生人乳头瘤病毒（HPV）口腔感染，感染率为 25.3%，而免疫正常人群的 HPV 感染率为7.6%。HIV 感染者也更容易发生多种 HPV类型的感染。HIV 感染者人群发生HPV感染时，高危型HPV 基因型如HPV16常见。在HIV 感染人群口腔HPV感染的危险因素包括男性、HSV-2血清阳性、口-生殖器接触。HIV 感染者中口腔 HPV 感染率增高的原因尚不清楚。

HIV 相关性牙龈炎和牙周炎在发展中国家更常见，包括牙龈线形红斑、坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎、坏死性口炎。牙龈线形红斑表现为沿游离龈界限清楚火红色的充血带，易出血，常规治疗无效。HIV 感染相关的牙龈炎和牙周炎与非感染的慢性牙周疾病类似，更具有侵袭性。但其并不出现在所有的 HIV 感染患者，说明单纯 HIV 感染并不会导致牙周袋形成、附着丧失、探诊出血，出现牙龈炎和牙周炎还与其他的危险因素有关，如吸烟、口腔卫生差。

HIV的治疗

艾滋病患者通常由感染科医师进行抗病毒治疗。口腔医师主要针对其口腔表征进行对症治疗。

口腔念珠菌病采用 2% ~4%碳酸氢钠液含漱，局部涂搽制霉菌素涂剂即可获得良好效果，病情较重者可口服伊曲康唑 200mg/d，疗程为 10~14 天。

毛状白斑一般无症状，也无癌变潜能，不需治疗。有研究用阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗毛状白斑，但容易产生耐药性。

目前，尚没有疫苗或抗病毒药物治愈 AIDS 相关的 KS。治疗目标只是消除或至少除去影响面容的病损，缓解疼痛和肿胀。局限性 KS 使用局部治疗有效，播散性 KS 需要系统治疗。口腔 KS 治疗包括局部放疗、激光治疗、手术切除、化疗，化疗药物有长春碱类（长春新碱、长春碱、长春瑞滨）和博来霉素。但 FDA认证的治疗 KS 药物仅包括局部使用阿利维 A 酸凝胶，全身治疗使用柔红霉素脂质体、紫杉醇、干扰素-α。

图书简介

本文摘编自由陈谦明，曾昕主编、人民卫生出版社出版的《案析口腔黏膜病学》(第2版)一本。该书在涵盖口腔本科教材《口腔黏膜病学》主要内容的基础上，增添了口腔黏膜科临床工作中常见的疾患的相关知识，并加强与口腔黏膜病密切相关的皮肤病学、医学免疫学、内科学、临床药物学相关知识的介绍，全面、系统地概括本学科的核心内容，覆盖学生所必须掌握的全部基础知识，并拓展口腔临床医生的知识结构。

商务合作：刘先生 13521808316

★转载请获出版社许可

『口腔科普小今』 是《中国医学论坛报·今日口腔》面向大众开设的口腔健康教育平台。在这里有一位靠谱的“小今医生”，希望用说白话、接地气的方式轻松愉快地传播普及口腔医学专业知识，提供权威、准确、实用的口腔健康信息。点击关注我们，有眼光！

“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”

——《中国医学论坛报·今日口腔》