限免课程｜《完整病例必备要素》——赵吉宏&孙睿主讲

林某某于2018年8月19日在某市口腔病医院拔除阻生齿，后因“左侧面部拔牙后麻木不适26天”就诊于某医科大学附属口腔医院。此后林某某多次就诊，于2019年6月17日诊断为左下牙槽神经损伤。林某某认为上述两家医院在治疗过程中存在存在问题，要求医院承担80%的赔偿责任，赔偿24万余元。

在案件一审阶段，法院认为——依据2018年8月19日某市口腔病医院的拔牙门诊病历，虽然已记载了诊断、治疗处置建议、并发症及相关风险等内容，但尚没有记载治疗措施的目的、替代治疗方案等内容。即只告知了治疗风险内容，但是没有告知如何避免风险的替代性方案，该项告知没有起到让林某某充分履行自身权利的作用——在本次医疗行为中没有履行充分告知行为，其在告知方面存在不足和瑕疵，应承担主要的赔偿责任，最终判赔118187.27元。二审维持原判。

南海区卫生监督所收到市民举报投诉，称南海某口腔门诊部的病历资料存在问题，执法人员立即对该口腔门诊部进行卫生监督检查。经执法人员核查，发现上述病历资料没有现病史、阳性体征以及诊断等内容，不符合《病历书写基本规范》第十三条第二款的规定。投诉人第二次到该门诊部进行复诊的病历资料中，未填写“现病史、既往史”等内容，不符合《病历书写基本规范》第十三条第三款的规定。

卫监部门依据《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，责令其改正违法行为，给予警告，并处罚款3万元。

在这个案例中，规范化的病历书写成功的“救”了这家民营医院，该案例在医疗圈中传播甚广。

一位24岁的男子因胸闷胸痛到当地某民营二级医院就诊，次日凌晨状态稳定后取药回家休息。5天后，该患者再发胸闷、胸痛后不幸猝死。患者家属认为，医院在检查报告均有异常的情况下没有进行进一步的积极治疗，未尽到诊疗义务，最终导致患者死亡。后诉至法院，要求医方赔偿各项损失57.8万余元。

庭审过程中，法院调取了医方门诊电子病历系统后台数据库，涉诉的病历记载过程详细，叙述严谨。鉴定中心根据病历记录，判断出医方行为与患者猝死结果之间的因果关联度，建议为轻微责任程度。法院最终认可了鉴定中心鉴定意见。

就这样，通过这份病历记录的证据支持，院方对于患者死亡结果的原因力程度最终被认定为轻微责任，而非如家属主张的“未尽义务导致患者死亡”。

• 中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会主任委员、武汉大学口腔医院口腔外科主任，医学伦理委员会主任，主任医师、研究生导师——赵吉宏、

• 中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会青年委员兼工作秘书、武汉大学口腔医院口腔外科医师——孙睿老师

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