正畸治疗中的颞下颌关节CT检查

2023 年 6 月 26 日

主编李巍然

主审曾祥龙

概述

颞下颌关节检查是正畸常规检查内容，临床多从问诊及体格检查开始。其中体格检查包括关节和肌肉的触诊，两者结合对颞下颌关节的诊断及鉴别诊断非常有意义。对颞下颌关节状态有初步判断后，根据诊断需要，可进一步进行关节的锥形束CT（CBCT）检查。因此，关节CBCT检查并不是正畸检查的常规。但由于颞下颌关节结构复杂，传统二维影像具有局限性，对关节骨质的观察与髁突位置的判断远不如CBCT明确，因此在有关节影像检查需要时，CBCT仍然是最好的选择。

正畸治疗常规拍摄曲面体层片，关节影像可以得到初步观察。在曲面体层片上，可以观察双侧髁突的形态和对称性。这可以成为关节的初步影像检查，结合临床症状考虑，可以再选择进一步的CBCT检查。对一些关节软组织问题，比如关节盘移位、韧带损伤、肌肉损伤、炎症等，也可以进行磁共振成像（MRI）检查来明确诊断，但大部分颞下颌关节病有自限性，如果没有明确的治疗价值，MRI检查的需要并不大。

颞下颌关节CT检查的方法

应该尽可能使用关节CBCT投照，一方面可以减少辐射，另一方面在投照过程中可保持站立体位，更有利于控制下颌位置。根据CBCT的投照视野大小，双侧关节的检查可以一次完成，也可以分两次完成。两者都可以用来观察关节骨质的改变，但一次完成更有利于观察双侧关节空间位置的对称性。投照时下颌应处于牙尖交错位，如果有特殊检查需要，也可以借助咬合蜡固定颌位后再进行投照。

颞下颌关节CT检查的用途

骨性结构的诊断

任何怀疑有髁突或颞下颌关节窝骨性改变的情况，都可以通过CBCT检查来确诊。其中髁突及关节结节影像结构在曲面体层片已有部分显示，可以借此初步判断髁突的骨质完整性、对称性。是否需要继续增加CBCT检查，要根据诊断需要决定。正常颞下颌关节的CBCT影像见图1。

图1 正常颞下颌关节CBCT影像

髁突位置的判断

髁突是下颌的一部分，髁突位置也是下颌位置的一个反映。下颌由于咬合原因发生位置改变，或正畸治疗需要改变咬合位置时，都需要参考髁突位置来诊断和治疗。髁突位置在关节CBCT影像中以关节间隙来反映，包括关节前间隙、上间隙及后间隙。其中前、后间隙的关系意义最大，关节后间隙原则上不能比前间隙小。关节间隙并不是治疗指标，只是判断髁突位置的一个间接指标，对于关节盘等软组织结构，如果需要进一步明确诊断则应增加MRI检查。

颞下颌关节CT检查的适应证

正畸临床医师可以根据诊断的需要来判断是否进行关节CBCT检查，其中重要的判断依据是对颞下颌关节紊乱病的诊断界限。颞下颌关节紊乱病的诊断与治疗是正畸跨学科内容，正畸医师也可以掌握一些颞下颌关节紊乱病的常规诊断方法，对症状较轻的病例，可以在控制症状后再开展正畸治疗。在这种情况下，增加颞下颌关节CBCT检查是诊断的一部分。但如果正畸医师并不了解颞下颌关节紊乱病，也没有意愿进一步去处理颞下颌关节问题，可以转诊给颞下颌关节专科医师，关节CBCT检查交给专科医师来完成。

以下适应证，可供对颞下颌关节紊乱病有诊断需要时参考使用：

①有明确颞下颌关节疼痛的病例，可以是单侧或双侧疼痛，可以是自发痛、张口痛或咬合痛。颞下颌关节疼痛多来源于软组织，也可由骨质破坏后的滑膜炎症所致，关节CBCT检查可以明确骨质破坏范围及程度。骨质破坏处于活动期时，不是正畸治疗的适应证，需要先进行针对颞下颌关节的治疗，待骨质修复后再开始正畸治疗。这需要经过3个月甚至更长的时间，之后再次行关节CBCT检查确认。

②有严重弹响的病例。可复性盘前脱位表现为弹响，大部分弹响并不影响进食功能，但弹响非常频繁，小张口就有弹响时，会对骨质产生磨损。如果弹响时间超过1年，建议投照关节CBCT观察髁突骨质改变。

③有颞下颌关节骨关节病史，距离上次放射检查1年以上，目前没有明确症状者，也可以投照关节CBCT来对比可能的变化。

④成人严重骨性畸形，需正畸或正颌手术治疗，治疗会使下颌位置发生较大改变，可以投照关节CBCT，评估髁突形态及位置，为治疗提供参考。

⑤需要与修复、种植相结合的复杂口颌功能重建病例，需要再定位下颌，可以投照关节CBCT来评价髁突位置。

⑥垂直距离不足的成年病例，例如大量先天缺牙致后牙列支持功能不足，垂直距离短小，颞下颌关节有不适症状，可以投照关节CBCT来评价髁突形态和位置，以及垂直距离改变对髁突位置的影响。

需要注意的是，对于正畸治疗中的颞下颌关节疼痛，如果在治疗前患者没有关节病史，影像检查也未发现明确的关节骨质改变，治疗中的疼痛大多来源于肌肉及韧带问题。关节CBCT影像上并不能显示出软组织的改变，硬组织的变化会出现得比较晚，此时的影像观察不到骨质改变，拍摄关节CBCT的价值并不大，治疗重点也主要在于解除软组织的炎症及症状。

颞下颌关节CT检查的禁忌证

以下情况不适合或不建议投照关节CBCT：

①已经出于正畸目的投照大视野CBCT，不需要再增加关节CBCT检查。大视野CBCT的图像质量可以满足临床对颞下颌关节诊断的需要（图2）。

②有颞下颌关节弹响的儿童病例，如果在曲面体层片未发现明显的骨质改变，不建议增加关节CBCT检查。因为儿童的关节仍处于发育期，还有充足的生长改良潜力，控制下颌向前向下的正常生长方向是对关节最好的保护。

图2 大视野CBCT观察颞下颌关节

颞下颌关节CT检查的观察指标

关节CBCT影像是三维立体影像，进行直观的三维观察可以评估定性内容，例如双侧的对称性、骨质的连续性、髁突形态和关节结节形态。

由于颞下颌关节位置特殊，以头部位置参考关节呈现倾斜的姿态，颞下颌关节经典的观察角度是斜矢状位和斜冠状位。所谓倾斜的角度就是髁突长轴在轴状面与水平线之间的夹角。通过软件，可以将这两个位置的图像截取在二维平面上，进行定性和定量观察。

三维髁突形态：正常髁突为近似椭圆形的结构，骨质光滑，没有明显的平面或凹陷。患骨关节病后，髁突骨质发生改变，表面磨损呈平面、虫蚀样变与髁突吸收。这些变化在CBCT的三维影像中均可以观察到（图3）。

关节长轴对称度：在双侧关节同时成像的关节CBCT影像中，可以观察双侧关节对称度。在髁突水平最大径截面中，测量双侧髁突长轴与中线夹角的差异，从而反映双侧髁突的空间对称性。在不对称病例中，这个测量项目可以反映不对称的位置及程度（图4）。

关节对称性：颞下颌关节斜冠状位截面中，可以观察双侧关节的对称性，观察内外侧的磨损程度。不同程度的磨损可能反映功能运动的不对称。

关节间隙：颞下颌关节斜矢状位截面中，可以观察关节间隙的大小，包括关节前间隙、上间隙及后间隙，其中前间隙与后间隙的比例关系最为重要。一般情况下，关节后间隙不能小于关节前间隙。关节后间隙变小可以是下颌后退的间接表现，关节盘后区有被压迫的可能，从而产生疼痛不适的症状；也可能是关节盘前移的结果，可进一步造成髁突前斜面的磨损。

图3 双侧髁突髁关节病变

图4 髁突长轴测量

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来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第453期03-04版

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