颞下颌关节紊乱病的𬌗治疗方法：咬合板

咬合板的作用及机制

咬合板的作用机理尚不明确，目前一般认为咬合板可以通过以下几种方式改善临床症状：

①调整下颌对上颌的不正常位置关系，将原来存在于肌内的不良习惯记忆型抹掉，重新建立符合肌生理状态的下颌闭合型，同时，通过增强张口反射，使降颌肌群活跃而升颌肌群松弛，改善咀嚼肌的功能状态达到治疗目的。

②直接或间接暂时性调节并稳定下颌和髁突在关节窝中的位置：戴入咬合板后，下颌髁突可发生前下移位，关节后间隙和上间隙增宽，减轻了髁突对关节后部软组织的压力；同时，使关节的负荷减小，关节内压下降，有利于改善颞下颌关节的内环境，维持关节位置的稳定。

③抑制紧咬牙和夜磨牙等副功能运动。

④有利于保护牙齿和牙周组织免受异常𬌗力的损害。

⑤前牙松弛咬合板有一定的矫治深覆𬌗的作用。

⑥可恢复适当的垂直距离和前牙切导关系，作为咬合重建前有效的评价手段。

 生物机械调节作用   咬合板具有特定的𬌗面形态、一定的厚度，可提供生物杠杆支点，可诱导下颌进入预期的治疗性颌位。X线研究观察到咬合板戴入后髁突在关节窝中的位置立即出现变化，表明具有机械性调节作用，通过诱导髁突移位，使颞下颌关节结构趋于协调，从而改善临床症状。另外咬合板通过增加垂直距离拉伸咀嚼肌，可缓解肌疲劳，有临床治疗意义。

 肌肉-神经反射性调控作用   牙周膜中含有丰富的本体感受器，戴入咬合板可反馈调节下颌的位置及关节的功能状态，并且方便易行。特别是稳定咬合板，其平滑的咬合面能消除牙尖斜面对颌位的机械性导向作用，均匀广泛的咬合接触能消除因𬌗干扰形成的异常传入冲动，从而去除异常的肌肉电活动。肌电图研究表明，戴用咬合板后患者咀嚼肌姿势位肌电活动幅度显著下降，静息期出现频度降低且持续时间缩短，双侧同名肌的活动趋向对称平衡，这些客观指标均表明咀嚼肌功能改善。而肌功能的改善对调节关节结构、合理分配关节内应力亦是极为有利的。

 安慰剂作用   Green等（1972）使用不覆盖𬌗面的咬合板治疗一组颌面部肌肉疼痛的患者，40%的患者症状得到缓解，这种治疗作用通过神经-肌肉反馈调节机制对相关肌肉的功能产生影响，因此通过心理安慰减轻或消除患者的精神心理压力、促进病变组织的康复，起着重要的治疗作用。但也有学者认为，戴入咬合板后口颌系统症状的改善是由于安慰剂效应及症状随时间而自然回归的结果。

 自我感知作用   使用咬合板后，会使患者更加意识到正常和异常功能运动，主动避免某些引起功能紊乱的因素而达到治疗作用。

咬合板的类型和适应证

稳定咬合板覆盖全牙弓，咬合面平坦，应保持对颌牙与之呈点状均匀接触，以便于调整颌位，去除或减轻𬌗与颌位之间的不稳定性因素，便于髁突与关节窝确定稳定的关系。可用于上颌或下颌，上颌多用。

上颌稳定咬合板固位和稳定效果好，可以有效地改善𬌗平面的倾斜度；同时，可以在咬合板上制作个性化的上颌切牙、尖牙舌侧形态，以达到良好的前伸、侧方运动引导，使髁突处于最稳定的肌骨稳定位， 有效缓解TMD症状。下颌稳定咬合板对发音和美观影响较小，但是不利于建立有效的功能运动引导，对于整个口颌系统功能的改善效果不如上颌咬合板。

 适应证   稳定咬合板通常用于治疗肌功能亢进、肌痉挛以及颌位关系的调整，减少副功能活动如紧咬牙与夜磨牙等对牙、咀嚼肌及关节的损伤，缓解局限性肌痛或慢性中枢介导性肌炎，促进外伤后盘后组织炎症的愈合。 

 制作要求   咬合板必须与所覆盖的牙尖具有良好的吻合，稳定和固位效果良好。在正中关系时，要求对颌后牙所有的支持尖与咬合板平面保持广泛的、均匀点状接触关系，前牙轻接触；前伸运动中，切牙与咬合板均匀接触，切导不宜过大；侧方运动中，只有尖牙同咬合板保持接触关系，形成尖牙导；后牙仅在正中关系时与咬合板接触。咬合板合面应尽可能平坦，与第一磨牙中央窝区分开达2 mm，没有明显的牙尖锁结关系，没有很明显的对颌牙咬合印迹。咬合板要高度抛光，避免刺激邻近的软组织，有时应注意美观效果，因为舒适美观等因素有利于患者使用过程中合作（图1）。

图1  稳定咬合板示意图

再定位咬合板又称为前位咬合板，是指在治疗的初始就确定上下颌之间的咬合关系并且在咬合板上有稳定、唯一的尖窝锁结关系，其覆盖全牙列，多用于上颌，可调节下颌的位置。其目的是消除异常的咬合接触状态，调整下颌到目前认为正确的正中关系位置上，从而使下颌位于关节弹响减轻或消失的位置，重建更适宜的关节盘-髁突位置关系。随着盘后组织适应，应逐步调磨咬合板甚至需要评估下颌位置后重新制作咬合板，使髁突获得肌骨稳定位，使已产生适应改建的颞下颌关节逐步恢复正常功能。

 适应证   治疗盘-突关系紊乱（如关节弹响、关节绞锁），对滑膜炎等盘后组织的炎症也有一定疗效，是咬合重建前的一步常规操作。

 制作要求   咬合板必须与所覆盖的牙齿间具有良好的吻合、稳定和固位，在已建立的颌位上，对颌所有后牙必须与咬合板呈紧密均匀的尖窝锁结接触。当下颌做自由张闭口、前伸侧方运动时，形成有效的前牙引导，后牙无明显咬合干扰。咬合板要高度抛光，避免刺激邻近的软组织（图2）。

图2  再定位咬合板示意图

 临床应用要点   在夜间戴用咬合板可以有效控制下颌髁突向后压迫关节后区，如果白天出现疼痛情况，也可以暂时停止使用再定位咬合板，一旦疼痛消失，应该及时在夜间使用。组织适应或症状缓解后应逐步磨除引导区，调改成稳定咬合板，降低咬合面，必要时调改天然牙。若颌位变化较大，调合不能解决问题时，应考虑做咬合重建治疗。一般而言，再定位咬合板使用6个月以上症状无改善者应考虑采用其他方法进行治疗。

更多咬合板类型：后牙咬合板、枢轴咬合板、软咬合板或弹性咬合板、调位性咬合板、流体静力咬合板、Michigan咬合板、NTI-tss咬合板，请见原著详尽讲述。