引用本文：高博韬，刘奕.正畸联合多学科治疗颞下颌关节紊乱病的研究进展[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（4）：398-401. DOI：10.19538/j.kq.2023.04.004
刘奕，教授、主任医师、博士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院·附属口腔医院正畸教研室主任、正畸二科主任，首席专家、临床著名专家。兼任中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员，辽宁省口腔医学会常务理事、口腔正畸专业委员会主任委员，国际牙医师学院院士。从事口腔正畸医疗、教学、科研工作35年。主要研究方向为高发错𬌗畸形早期干预治疗、疑难错𬌗畸形的正畸治疗、数字化技术在口腔领域的应用、正畸牙齿移动的生物学机制、口腔遗传病与罕见病的临床诊疗、口腔生物材料关键技术研发与应用等。主持辽宁省及沈阳市各类科研课题17项。发表学术论文212篇，其中SCI收录论文52篇。主/参编专著2部。获国家发明专利4项、实用发明专利3项。获辽宁省及沈阳市科技成果8项、辽宁省及沈阳市科技进步奖11项。
摘要：颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的发生发展与咬合因素关系密切，且其患病率高、病因复杂、预后较差，是临床诊治的难题之一。正畸治疗能够改善咬合关系，并在一定程度缓解因异常咬合引起的颞下颌关节症状。但部分复杂病例无法通过单纯的正畸治疗获得理想的疗效，需要联合其他学科进行治疗。文章就TMD的正畸联合多学科治疗研究进展做一阐述，为临床相关诊疗提供参考依据。
关键词：正畸治疗；颞下颌关节；颞下颌关节紊乱病；多学科联合治疗；咬合
我国对颞下颌关节疾病尚无统一的分类标准，颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一系列颞下颌关节疾病的总称，其常表现为升降颌肌群紊乱、关节区和肌筋膜的疼痛、关节弹响及下颌运动异常等［1］。有学者统计TMD的患病率达30%，女性患病率普遍高于男性，且在青春期显著高发［2-3］。青春期恰好是患者寻求正畸治疗的常见时期；因此，对此类患者行正畸治疗时尤其要关注颞下颌关节的状况。TMD的病因复杂，目前尚无明确的结论，国内外学者普遍将其归于多因素共同作用的结果；常见的可能导致TMD发生的因素主要包括：咬合因素、创伤因素、免疫系统疾病及精神因素等［4］。因此，针对TMD的治疗方案设计较为灵活，本文就TMD的正畸联合多学科治疗研究进展做一阐述，为正畸临床诊疗TMD患者提供参考依据。1. 1 错𬌗畸形与TMD TMD与错𬌗畸形的关系十分密切，伴随着错𬌗畸形的不同特点，患者产生颞下颌关节症状的严重程度也会有所差异［5］。例如：①安氏Ⅱ类错𬌗畸形患者常具有较高的TMD发生率，深覆𬌗、深覆盖及咬合接触不佳等因素使安氏Ⅱ类错𬌗畸形患者比安氏Ⅰ类、Ⅲ类错𬌗畸形患者更易发生颞下颌关节髁突吸收及下颌后退，髁突吸收会进一步加剧下颌后缩，进而加深覆盖关系［6-7］；②后牙区反𬌗时，在非正确的牙尖引导下，下颌会向反𬌗侧移动，最终髁突产生异常位移并发生病理性改建［8］；③第三磨牙伸长及异位萌出会导致咬合干扰，造成局部应力过大及打破咬合平衡等现象，对TMD相关症状的形成起到促进作用。1. 2 正畸治疗与TMD 关于正畸治疗调整咬合的方案设计，是以恢复患者的咬合平衡为主，对口颌系统的功能性、稳定性及牙周健康等多方面都要进行考量，在设计咬合阶段可采用𬌗架对咬合及颞下颌关节进行分析评价［9］。因此，通过正畸治疗解决错𬌗畸形问题，并在一定程度上缓解颞下颌关节症状，已成为部分TMD患者的治疗选择之一。正畸医生对TMD患者的治疗一般采用调整咬合、𬌗垫及诱导患者戒除焦虑等方法，但仍存在部分患者无法通过单纯正畸治疗获得令人满意的治疗效果，因此多学科联合治疗逐渐被医生选择。 TMD无论是从病因还是治疗方法都不是单一的，因此往往将其归纳为综合问题，若各学科分而治之，解决问题的程度就会比较有限。近年来，以正畸治疗为主导的多学科联合治疗TMD技术已逐渐完善，这有利于针对不同患者制定个性化治疗方案。现将临床常见TMD病例的多学科联合治疗方法进行讨论，以供临床参考。2. 1 颞下颌关节盘前移位的正畸-外科联合治疗 颞下颌关节盘前移位是临床中常见的TMD症状之一。患者出现可复性关节盘前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）时，一般无需行外科手术治疗，建议行热敷、理疗及阶段性戴用𬌗垫等保守治疗。当ADDwR发展为不可复性关节盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）时，临床表现为弹响消失及开口受限等症状，需考虑采用手法复位等治疗措施，甚至需行外科手术治疗［10］。 近年来，随着影像学、外科学的高速发展，微创开放式关节盘复位术已日益成熟。例如：颞下颌关节盘复位锚固术配合𬌗垫治疗可解决大部分ADDwoR，术后使用𬌗垫能够有效减弱咀嚼肌肌力，并稳定合适的咬合关系。有学者经临床调查发现，颞下颌关节盘复位锚固术在开口度、疼痛的改善及患者的满意度等方面均有较好的表现［11］。对于𬌗垫治疗能够缓解颞下颌关节症状这一现象的解释，有学者提出这是关节盘向后上方移位和髁突向前移位的共同作用结果，𬌗垫能够阻止关节盘再次向前移位，起到稳定关节盘的作用［12］。 值得注意的是，单纯的𬌗垫治疗仅对颞下颌关节盘前移位程度较轻患者有较理想的效果；而对于关节盘前移位较严重的患者，𬌗垫治疗对于髁突改建的能力有限。此外，𬌗垫治疗对于颞下颌关节盘前移位的远期效果欠佳［13］。因此，当颞下颌关节盘前移位较为严重时，建议于关节科会诊，考虑正畸-外科治疗等多学科联合治疗方法。2. 2 伴牙列缺损的TMD患者正畸-修复联合治疗 当出现牙列缺损时，缺失牙两侧的牙齿常会发生倾斜，缺失牙的对颌牙也常会出现临床牙冠伸长等现象，进而发生后牙尖窝关系紊乱。后牙咬合接触从恰当的尖窝相对关系变为尖对尖关系，咬合力分布发生改变，导致升颌肌力异常及颞下颌关节异常。王美青［14］认为，长时间渐进性咬合紊乱可能会导致颞下颌关节出现退行性改变。因此，除了采用修复治疗以恢复牙列完整性以外，通过正畸治疗调整咬合关系也至关重要。 当发生后牙大量缺失或牙齿严重磨耗时，往往也会出现TMD相关症状，这是因为垂直距离的降低、咬合位置及肌群张力发生改变，进而对颞下颌关节造成不良影响。针对此类TMD患者，临床上更多是进行咬合重建配合正畸治疗。咬合重建前进行正畸治疗的目的是恢复正常的前牙轴倾度和磨牙咬合关系，并提供修复空间，这对于改善咀嚼功能至关重要。待正畸治疗解决上述问题后行咬合重建修复治疗来恢复咬合垂直距离，引导髁突向前、顺旋下颌骨，以缓解对关节盘的压力，提高咀嚼肌的抗疲劳能力［15］。2. 3 伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的TMD患者正畸-呼吸联合治疗 OSAHS是指在睡眠过程中出现上气道塌陷阻塞，并引起血氧饱和度下降、打鼾及白天嗜睡等症状的疾病。据统计，成年人中约有25%受到OSAHS的困扰。当患有OSAHS时，睡眠质量及身体健康会受到较大影响，高血压、Ⅱ型糖尿病、房颤、心力衰竭、冠心病及中风等均有可能成为其并发症，OSAHS患者倘若不及时治疗甚至会有一定的死亡风险［16］。目前，呼吸科对于OSAHS的治疗方法主要包括：持续气道正压通气、腺样扁桃体摘除术及鼻中隔手术等，其能够有效解决呼吸道狭窄问题。当然，采用正颌手术也能够治疗部分OSAHS症状，但患者可能会发生髁突的进行性吸收，进而导致TMD发生，这一现象也成为了困扰临床医生的难题。此外，OSAHS患者异常的上呼吸道结构会导致肌力紊乱，这对于口颌系统的肌群平衡是不利的，久而久之对于颞下颌关节会造成一定损伤。因此，OSAHS与TMD的关系需要临床医生重点关注。 目前部分研究发现，采用下颌前移装置（mandibular advancement devices，MAD）能有效缓解OSAHS相关症状［17］。例如：阻鼾器前导下颌骨至新的位置，并将舌体及软腭等软组织进行前下方的移位，能够解除气道阻塞狭窄的问题［18］。但有学者认为，MAD的使用能够加剧部分患者的TMD症状，因此在治疗过程中应实时关注颞下颌关节的健康问题［19］。随后，Alessandri-Bonetti等［20］通过收集截止至2019年3月在Medline、Scopus及Google Scholar等数据库发表的相关文献进行分析，认为TMD的存在不应成为使用MAD治疗OSAHS的禁忌证。在设计伴TMD的OSAHS患者治疗方案时，各学科应与正畸科及关节科医生进行探讨，权衡利弊后寻求一个治疗的最佳平衡点。2. 4 伴磨牙症的TMD患者多学科联合治疗 磨牙症被定义为在咀嚼肌作用下的磨牙或紧咬牙，分为清醒磨牙症（awake bruxism，AB）及睡眠磨牙症（sleep bruxism，SB）；AB发病率为22.1% ~31.0%，SB发病率为9.7% ~ 15.9%［21］。磨牙症患者口内常见严重的牙齿非生理性磨耗，且会影响睡眠质量，其病因可能为遗传、烟酒药物刺激及心理因素等［22］。磨牙症患者出现关节弹响及开口困难等TMD症状的概率远高于正常人，据统计约62.5%的磨牙症患者会发生TMD［23］。 有学者通过认知疗法对磨牙症患者进行治疗，其基础原理为认知决定行为，通过告知患者磨牙是一种错误的行为，使患者在承受心理压力时避免进行磨牙的动作［24］。在正畸治疗方面，对于伴有磨牙症的TMD患者治疗主要通过佩戴𬌗垫，以防止患者出现重度牙齿磨耗进而影响垂直高度；此外，𬌗垫的使用能够使牙列处于一个较为稳定的咬合关系，防止咀嚼肌的功能亢进，对颞下颌关节进行保护［25］。Gu等［26］发现采用微型无线上颌𬌗垫联合手环的生物反馈装置同样能对磨牙症进行治疗，当患者有磨牙动作时，信息会通过𬌗垫内的集合电路传输至手环并发生振动，进而引起生物刺激，提醒患者避免进行磨牙动作。Kaya等［27］认为，采用咀嚼肌低剂量注射肉毒杆菌毒素的办法，能够降低咀嚼肌肌力强度及患者疼痛感；但对于肉毒杆菌毒素的注射位置尚未统一，目前主要采取咬肌和颞肌注射，在临床上常见𬌗垫与肉毒杆菌毒素联合施用以解决磨牙症。基于磨牙症患者的TMD高发现象，在临床上各学科对于磨牙症患者应积极给予治疗，实时关注颞下颌关节状况，防止病情恶化进一步导致TMD的发生与发展。2. 5 伴偏颌的TMD患者正畸-正颌-关节联合治疗 偏颌患者的特点为颏点与正中矢状面有着超过4 mm的距离偏斜，偏颌的病因可分为先天和后天两类，其中胚胎发育期间的发育障碍导致颅颌面骨的三维结构不对称是常见的先天因素，后天因素中外伤及肿瘤较为常见［28］。下颌骨的生长发育异常是偏颌的直接原因，此外有学者发现髁突不对称同样是导致偏颌的关键因素［29］。同样地，偏颌往往会导致颞下颌关节产生相应症状，严重者甚至会开口异常。针对此类伴偏颌的TMD患者基本无法通过单纯正畸治疗解决问题，故而当颞下颌关节症状较为严重且患者美学要求较高时，建议行正畸-正颌-关节手术联合治疗，通过正颌手术和关节手术解决骨性不对称及关节疾患，术后通过正畸治疗精细调整咬合，实现多学科治疗联合解决偏颌问题。 临床中对于“偏颌”与“偏𬌗”的区分至关重要，在正中𬌗位时，偏颌和偏𬌗患者的下颌中线均与面中线不一致；但在下颌姿势位时，仅偏颌患者的下颌中线与面中线不一致［30］。针对偏𬌗患者的治疗，临床中常使用上下颌交互牵引和恢复正确牙体长轴方向等调整咬合平面的正畸治疗方法，无需行正畸-正颌-关节联合治疗。因此，临床医生需要对患者进行全面检查，做出准确诊断，并设计个性化治疗方案，以达到理想的治疗预期。 临床中寻求正畸治疗的患者伴有TMD相关症状的可能性较高，而TMD与错𬌗畸形的特点及正畸治疗的效果均有一定关联；因此，口腔正畸科医生需要熟练掌握TMD相关诊疗要点，对患者的病情进行全面分析，并制定个性化正畸治疗方案。针对较为复杂的TMD病例，简单的正畸治疗无法达到预期的临床效果，口腔正畸科医生应与其他相关科室临床医生密切合作，根据患者的个体情况合理、灵活地选择正畸联合多学科的治疗方案，“以终为始”地高效解决患者的问题。
