作者：田蓓敏 陈发明
通信作者：陈发明
作者单位：第四军医大学口腔医院口腔牙周病科 口颌系统重建与再生全国重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 陕西省口腔疾病国际联合研究中心
引用本文：田蓓敏,陈发明. 非阻生第三磨牙的“拔”与“留”[J]. 中华口腔医学杂志, 2023, 58(8)：858-863. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20230621-00246.
非阻生第三磨牙（nonimpacted third molars，N-M3s）是指萌出到达𬌗平面且无明显扭转的第三磨牙（third molars，M3s）。虽然口腔医师多认同阻生第三磨牙（impacted third molars，I-M3s）应尽早拔除，但N-M3s的“拔”与“留”却尚存诸多争议，其原因主要是口腔医师和民众普遍对N-M3s可能带来的危害认识不足。现有证据表明，N-M3s相邻的第二磨牙（second molars，M2s）远中龋和牙周病的发生率均显著高于M3s缺如的M2s。因此，N-M3s的定期监测和早期决策对减少其邻牙M2s患病风险至关重要。本文重点阐述N-M3s对邻牙M2s的危害，并对N-M3s的临床决策给出参考建议，以期丰富和完善口腔医师对N-M3s的认识，进而引起医师和民众对N-M3s的共同重视与关注。
第三磨牙（third molars，M3s）是人类口腔中最晚萌出的恒磨牙，位于牙弓最末端，通常在17至26岁左右萌出。受萌出时间、骨组织、周围软组织及其邻牙状态等多方面因素制约，M3s有时只能部分萌出或完全不能萌出，即阻生第三磨牙（impacted third molars，I-M3s），其临床发生率高［ 1 , 2 ］。由于I-M3s无法发挥正常的咀嚼功能，且可引发多种口腔疾病（如冠周炎、邻牙龋病、牙槽骨吸收、面颊部溃疡、牙源性囊肿或肿瘤等），口腔医师多认同I-M3s应尽早拔除，该诊疗理念已被越来越多的患者所接受［ 3 , 4 , 5 ］。
M3s有时也可萌出到正常𬌗平面，且无明显扭转，此类M3s称为非阻生第三磨牙（nonimpacted third molars，N-M3s）。据文献报道，所有M3s中，N-M3s的临床发生率为17%~58%［ 6 , 7 ］；另有资料表明，我国有45.1%的人群至少有一颗完全萌出的M3s［ 8 , 9 ］。最新研究发现，N-M3s也可能对口腔健康产生不利影响，特别是N-M3存在时，其相邻M2s患牙周病和牙体硬组织疾病的风险增加［ 10 ］。由此可见，N-M3s可能与I-M3s一样，同样是口腔健康特别是其相邻M2s健康的危险因素。但目前关于N-M3s影响口腔健康，特别是影响邻牙健康的研究相对较少，其对邻牙健康直接危害的证据还不充分，因此针对N-M3s“拔”与“留”的临床决策还有很多争议［ 11 ］。本文回顾近年国内外相关文献资料，结合课题组聚焦N-M3s的系列研究，从以下几个方面初步分析和总结N-M3s对邻牙牙周健康的影响，以促进口腔医师对N-M3s的充分重视和关注，并为N-M3s“拔”与“留”的临床决策提供参考。
1.N-M3s的临床概况：由于M3s临床分类的多样性，人群地域分布、年龄、种族差异和评估方法不同等多种因素影响，文献中报道M3s（肿瘤、冠周炎、囊肿、牙体和牙周疾病等）的患病率为6.0%~96.0%［ 12 ］。一项针对30岁以上成年人群M3s的临床调查显示：M3s（包括残冠、残根）的临床发生率为47%（2 813/6 005）；而高达97%（2 729/2 813）的被调查者（存留M3s）至少患有食物嵌塞、龋齿、牙体缺损或缺失、牙周疾病等口腔疾病中的一种。进一步分析发现，相对于软硬组织阻生的M3s而言，以上疾患更倾向于发生在N-M3s中（N-M3s有以上至少一种疾病的患病率为82%，软组织和硬组织阻生的M3s患病率分别为74%和33%）［ 5 ］。由此可见，N-M3s同样是诱发口腔疾病的风险因素。Li等［ 8 ］采用横断面研究的方法，利用患者全口曲面体层X线片对N-M3s存留情况展开研究，将Pell-Gregory分类高位、Winter分类垂直型、无扭转、到达𬌗平面、𬌗面无黏膜或骨质覆盖、后牙区𬌗曲线正常的第三磨牙定义为N-M3s。调查结果发现1 958例患者中，口内至少存在一颗N-M3s的临床发生率为45.1%（883/1 958），口内M3s均为N-M3s的临床发生率为17.4%（341/1 958）。在存留的4 161颗M3s中，N-M3s占44.1%（1 835/4 161），其中上颌54.4%（1 061/1 949）的M3s是N-M3s，下颌35.0%（774/2 212）的M3s是N-M3s［ 8 ］。此外，国外一篇针对416位25岁以上成年男性804颗M3s的调查结果也证实，28.6%（230/804）的M3s可正常萌出［ 10 ］。以上研究均提示，N-M3s的临床发生率较高，需密切关注其对口腔健康的影响。2.民众对N-M3s的认知度：关于I-M3s对口腔健康造成的危害和临床诊疗策略已基本形成专家共识，然而N-M3s对口腔健康的影响关注度相对较低，N-M3s与口腔健康之间的关联仍不明确，目前关于N-M3s拔除或保留的临床决策还缺乏充足证据。无论何种决策，都要求患者对口腔健康维护和N-M3s的状态高度重视。有国外研究指出，M3s相关的口腔疾病在男性人群中患病率更高，这可能与女性更注重口腔保健和口腔检查更频繁的因素有关［ 13 ］。该调查结果反映出人群受N-M3s的危害程度与对N-M3s的认知度密切相关。Qu等［ 14 ］对904例患者展开问卷调查，只有不到40%的患者对M3s有较全面的认识；超过40%的患者对M3s没有任何了解，甚至不知道自己是否有M3s。以上调查结果提示，当患者不知道自己是否存在M3s时，自然难以做到对M3s进行良好规范的健康维护、定期检查并及时就医。上述904例患者中，119例M3s出现过口腔疾病症状，仅有34.5%（41/119）的患者选择就医，其余患者都对M3s采取不予理睬的态度［ 14 ］。研究还发现，对M3s采取不同应对措施的预后效果差异有统计学意义：选择就医后症状完全消失的患者占48.8%（20/41）；自行用药后症状完全消失的患者占30.4%（7/23）；未采取任何处理措施症状完全消失的患者占36.4%（20/55），这可能是由于疾病趋于缓解或转向隐匿［ 14 ］。因此，从患者角度出发，其对I-M3s和N-M3s的认知与关注度直接决定了M3s及其相关口腔疾病的发生、发展和预后。从医师角度考虑，应对患者进行详细的口腔检查和既往史询问，以便及时发现和解决问题；医师也应加强针对M3s的口腔健康宣教和处置策略引导，以提高民众对N-M3s的重视程度。
M2s在口腔正常咀嚼功能中发挥重要作用，当M3s存在时，M3s可对相邻M2s的健康产生影响。研究发现，与M3s相邻的M2s牙周或牙体组织破坏率为52.8%~81.6%，无M3s存留时，M2s牙周或牙体疾病的患病率为39.6%，与无M3s存留相比，M3s存留使相邻M2s患病风险增加1.74~4.88倍。与I-M3s相比，N-M3s同样可造成相邻M2s远中龋坏和牙周组织破坏，对邻牙产生不可逆损害，最终导致M2s拔除［ 10 ， 15 , 16 ］。由于M2s在口腔咀嚼过程中发挥重要功能，且其缺失后修复困难，N-M3s对相邻M2s的影响受到广泛关注，临床研究结果成为预防性拔除N-M3s的决策依据［ 17 ］。参照以往类似研究，笔者将N-M3s对相邻M2s健康的危害主要分为邻牙远中龋、远中根吸收和远中骨吸收［ 10 ］。1.N-M3s邻牙远中龋：无论阻生与否，M3s的存在均可增加相邻M2s邻面患龋风险［ 10 ， 18 ］。文献报道显示，与M3s相邻的M2s远中邻面龋患病率为2%~44%，其中与I-M3s相邻的M2s远中邻面龋患病率约为36%，与N-M3s相邻的M2s远中邻面龋患病率为7%~10%［ 8 ， 19 ］。但另一项历时25年的队列研究显示，与邻牙M3s缺失的M2s相比，与N-M3s相邻的M2s远中邻面龋患病率增加至2.53倍，而I-M3s相邻M2s患龋率却并未增加［ 10 ］。Li等［ 8 ］对1 958例患者全口曲面体层X线片进行回顾性研究显示，M3s存在时，12.4%（502/4 057）的相邻M2s发生远中邻面龋；当相邻的M3s为I-M3s时，M2s远中邻面龋患病率为14.3%（323/2 263）；当相邻的M3s为N-M3s时，M2s远中邻面龋患病率为10.0%（179/1 794）。曲红蕾等［ 20 ］进一步采用横断面研究方法对2 070颗M2s进行观察，分别从上下颌和全口角度进行比较，当M2s邻牙存在可见的M3s时，M2s发生龋坏的风险是无可见M3s邻牙时的1.20~2.04倍。2.N-M3s邻牙远中根吸收：现有研究表明，与M3s相关的M2s牙根吸收率相对较低，从0.3%~7.0%不等［ 21 ］。牙根外吸收是发生在恒牙牙根外表面的病理过程。M3s导致邻牙牙根外吸收的致病机制与其致邻牙患龋病和牙周病的方式不同，与M3s相邻的M2s牙根外吸收主要是M3s压迫远中根导致，不需要细菌参与致病过程［ 22 ］。牙根外吸收是一个缓慢进展的过程，早期难以察觉，需借助影像学检查发现和诊断。严重的牙根外吸收可导致M2s拔除，轻微的牙根外吸收可影响M2s的预后［ 22 ］。早期监测牙根外吸收对保存M2s至关重要。牙根外吸收的发生与严重程度与M3s的类型密切相关，中位和低位阻生的M3s，其邻牙发生牙根外吸收的风险最高［ 23 ］。M2s牙根外吸收的发生率与M3s倾斜角度、是否与M3s接触、颌位关系等因素之间的相互关系尚不明确［ 24 , 25 ］。针对I-M3s影响M2s牙根外吸收程度的研究较多，而聚焦N-M3s导致M2s牙根外吸收的研究却相对缺乏。Li等［ 8 ］对存在I-M3s的2 263个区位展开调查，发现M2s牙根外吸收率为2.4%（55/2 263），存在N-M3s的1 794个区位中，M2s牙根外吸收率为0.8%（14/1 794）。由此可见，与I-M3s相比，N-M3s的存在没有增加相邻M2s发生牙根外吸收的风险。3.N-M3s邻牙远中骨吸收：不同类型的研究中，M3s引起的相邻M2s远中牙槽骨吸收的发生率各不相同。Li等［ 8 ］对1 958人的全口曲面体层X线片进行横断面分析，M3s相邻M2s远中牙槽骨吸收率较高，为41.0%（1 663/4 057），其中N-M3s相邻M2s远中牙槽骨吸收率为40.4%（725/1 794）；多元回归分析显示N-M3s邻牙远中骨吸收的风险是M3s缺失时的1.77倍（I-M3s导致邻牙远中骨吸收的风险是M3s缺失时的3.84倍）。Nunn等［ 10 ］发现，当M2s邻牙为N-M3s或I-M3s时，M2s发生远中牙槽骨吸收的比率分别为20%和18%。不同研究结果间的差异可能由于研究人群和统计方法不同导致，但总结不同学者对M3s相邻M2s远中骨吸收的研究结果可以推断，与M3s缺失相比，N-M3s和I-M3s均可增加其相邻M2s远中骨吸收的风险，从而影响M2s的牙周健康［ 26 ］。
牙周炎具有无痛性的特殊病理特征，当因M3s导致相邻M2s牙周骨吸收并出现咬合无力、牙齿松动或牙周牙髓联合病变等自觉症状时，M2s已出现不可逆的牙周组织损伤（ 图1 ）。因此，分析N-M3s对相邻M2s牙周健康的影响，早期发现M3s对相邻M2s牙周健康状况的不利影响并及时干预，是预防M3s邻牙发生牙周疾患的有力措施。
图1 慢性牙周炎患者（男性，56岁，龈上洁治术后）下颌双侧第二磨牙（M2s）牙周探诊的口内照片 A：右侧下颌无第三磨牙（M3s）存留，M2s远中牙周探诊深度（PD）为2 mm；B：左侧下颌非阻生M3s存留，相邻M2s远中PD为7 mm
1.N-M3s对邻牙牙周健康的影响：M3s在口腔中所处的位置，使菌斑极易在其周围定植、聚集和繁殖，M3s的牙周组织逐渐成为细菌的“仓库”，并蔓延至其邻牙M2s，最终危害相邻M2s的牙周健康［ 27 ］。早在1961年，国外学者通过临床研究证实M3s可提高邻牙牙周病的发病率，并建议年轻人群尽早拔除M3s，从而降低M3s相关疾病和邻牙牙周破坏的风险［ 28 ］。多项来自美国、德国以及中国的长时程和大样本量针对M3s邻牙牙周健康的临床研究发现，保留M3s（包括N-M3s和I-M3s），是其相邻M2s牙周健康的危险因素［ 2 , 3 ， 29 ］。Yang等［ 30 ］通过荟萃分析指出，N-M3s与I-M3s同样危害相邻M2s的牙周健康。围绕N-M3s，Li等［ 31 ］从临床牙周指标角度对135例患者进行回顾性研究发现，与M3s缺失相比，N-M3s的存在使相邻M2s的牙龈指数（gingival index）、平均菌斑指数（plaque index，PLI）和探诊深度（probing depth）显著增加，探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性率和至少1个位点PD≥5 mm（at least one probing site with PD≥5 mm，PD5+）的比例显著升高。随后Sun等［ 32 ］采取横断面研究对N-M3s存留或缺失的1 301个磨牙区展开研究发现，N-M3s的邻牙M2s PD5+率［64.5%（524/812）］显著高于N-M3s先天缺失的M2s的PD5+率［48.5%（129/266）］，N-M3s邻牙M2s的PD5+和至少3个探诊位点探诊出血（at least three probing sites with bleeding on probing，BOP3+）风险分别是N-M3s先天缺失的M2s的2.58和1.52倍。为验证以上结论，Tian等［ 33 ］进一步从牙周微生态角度探究N-M3s对邻牙牙周状况的影响，通过同一例患者的同颌双侧配对研究消除个体间混杂因素，证实与邻牙M3s缺失的M2s相比，N-M3s相邻的M2s PD显著升高，龈沟液（gingival crevicular fluid，GCF）中基质金属蛋白酶-8（matrix metalloproteinases-8，MMP-8）浓度升高，N-M3s显著影响相邻M2s的龈下菌群结构，且N-M3s相邻M2s龈下菌群中与牙周致病相关的普氏菌属相对丰度显著高于M3s缺失侧的M2s。2.N-M3s拔除对邻牙牙周状况的影响：为进一步明确N-M3s对邻牙牙周健康的影响，本课题组聚焦N-M3s拔除如何影响相邻M2s牙周状况并进行系统研究。Sun等［ 32 ］对1 035个磨牙区N-M3s拔除对邻牙牙周健康的影响展开横断面研究，发现与邻牙N-M3s保留的M2s相比，邻牙N-M3s拔除的M2s PD显著降低；N-M3s拔除的相邻M2s PD5+和BOP3+风险分别是N-M3s保留的M2s的0.38和0.54倍，提示N-M3s拔除是其相邻M2s牙周健康的保护性因素。进一步，Sun等［ 32 ］还通过前瞻性研究比较N-M3s拔除前和拔除后3、6个月相邻M2s牙周指标的变化，发现N-M3s拔除6个月后M2s牙周状况得到改善，但拔除前M2s已有的深牙周袋，在N-M3s拔除后不能完全恢复至健康水平。为从炎症因子和菌群分布的角度进一步证实以上研究结论，Tian等［ 33 ］以前瞻性研究的方式，发现拔除N-M3s后6个月，相邻M2s的牙周健康状况发生显著变化：GCF中MMP-8浓度显著降低，潜在牙周致病菌普氏菌属和链球菌属相对丰度显著下降。该研究结果为N-M3s危害邻牙牙周健康提供了直接临床证据，同时也提示临床医师应在M2s发生不可逆病损前尽早做出其邻牙N-M3s的临床决策。
针对M3s常见的临床处置方案包括长期随访观察、外科手术暴露、将M3s用于自体牙移植以及外科手术拔除等［ 34 ］。其中外科手术拔除包括治疗性拔除与预防性拔除，治疗性拔除是指为治疗M3s自身疾病或其他相关病变而拔除M3s的治疗手段，而预防性拔除是指拔除无明显病症的M3s以降低其发生病变风险的治疗手段。目前，治疗性和预防性拔除I-M3s已被越来越多的临床医师所认可，但预防性拔除N-M3s仍存在较大争议［ 35 , 36 , 37 ］。N-M3s拔除术可能引起疼痛、出血、肿胀、感染及神经损伤等术后并发症，成为阻碍其预防性拔除的主要原因；同时预防性拔除N-M3s存在过度医疗的风险，可能造成医疗资源浪费，而保留N-M3s还可为患者未来自体牙移植提供供体，因此，许多学者建议长期观察N-M3s，待其出现临床症状时再选择拔除。然而，长期保留N-M3s同样存在不容忽略的风险。由于患者对N-M3s认知度的差异和牙周疾病发生发展的隐匿性，导致长期保留的N-M3s很难得到及时有效的临床监测，而无论阻生与否，M3s存留都是邻牙发生病变的危险因素。因此，应重视N-M3s对相邻M2s的危害，尽早做出是否预防性拔除N-M3s的临床决策。对于无咬合功能的N-M3s的临床决策不宜保守，建议尽早拔除；对存在潜在利用价值的N-M3s，应对其密切观察，定期随访。处于密切观察期的N-M3s，临床医师应首先从长远角度对其存在的风险和收益进行综合评估，采取积极干预的临床策略，一旦出现早期疾病表现，建议在尚未出现不可逆病损前尽早预防性拔除；其次，对于没有预防性拔除的N-M3s，临床医师应予以足够重视，定期复查，对N-M3s及其邻牙进行全面检查和评估，以做出现有状况下拔除或保留的最佳临床决策。此外，对于多次复诊，自身仍无法良好维护N-M3s的患者，应尽早做出预防性拔除的建议；最后，从患者角度出发，只有自身足够重视N-M3s，才能主动定期对N-M3s进行复诊和复治，及时有效地发现N-M3s及相关口腔问题。口腔医师应尽可能对每位患者进行充分的口腔健康宣教，通过医师对N-M3s的重视，引起患者对N-M3s的重视，从而确保N-M3s能得到良好的卫生维护和必要的随访检查。N-M3s长期临床监测需要医患双方良好合作，才有可能更好地维护M3s和M2s的健康。在N-M3s长期监测过程中，患者自我口腔健康维护和医师定期口腔检查、洁治、刮治等方法对N-M3s和相邻M2s影响的相关领域研究还比较匮乏，缺乏坚实有力的临床数据支持。因此，长期保留N-M3s的效果尚不明确，仍需大样本量和长期的临床研究数据支撑。N-M3s临床诊疗标准的制订，还需要继续开展多中心、大样本量的系列临床研究作为理论依据，研究者应从风险与收益两个角度权衡思考，依据大量临床研究数据，针对不同患者群制订更精细化、更有针对性和科学性的临床决策。利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 田蓓敏：文献查阅、文章撰写；陈发明：框架设计、文章修改和定稿
1. 无论是阻生第三磨牙，还是非阻生第三磨牙，都是相邻第二磨牙牙周健康的重要危险因素（ ）
A. 正确 B. 不正确
2. 非阻生第三磨牙存在时，相邻第二磨牙患多种疾病的风险均显著增加，但一般不包括（ ）
A. 远中龋 B. 牙周炎
C. 冠周炎 D. 牙龈炎
3. 非阻生第三磨牙所致相邻第二磨牙牙根外吸收的特点不包括（ ）
A. 根吸收多位于第二磨牙远中根
B. 细菌也是主要的致病因素
C. 早期无明显临床症状
D. 牙根外吸收进展缓慢
4. 非阻生第三磨牙的“拔”与“留”，目前可参考的临床建议是（ ）
A. 无功能的非阻生第三磨牙可尽早拔除
B. 没有拔除的非阻生第三磨牙应密切观察、定期检查
C. 以上都正确
D. 以上都不正确
5. 口腔医师对非阻生第三磨牙做出“保留”的决策，应（ ）
A. 综合评估非阻生第三磨牙保留对口腔健康的影响
B. 定期对非阻生第三磨牙及其邻牙进行全面检查和综合评估
C. 对患者进行充分宣教，确保患者对非阻生第三磨牙有足够认知和关注，能保持良好的口腔卫生习惯并接受长期临床监测
D. 以上都正确
参考答案：ACBCD
【编后】 经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，2023年从第1期至第8期共刊发11篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
田蓓敏 副教授、副主任医师、博士研究生导师，现任国家口腔疾病临床研究中心和口颌系统重建与再生全国重点实验室PI、空军军医大学军事医学创新中心特聘研究员，兼任陕西省口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员。主要从事牙周病防治临床工作和牙周组织工程基础研究，主持国家自然科学基金面上项目2项、青年项目1项，陕西省自然科学基金1项。获陕西省科技进步奖一等奖1项、中华口腔医学会科技二等奖1项、陕西省科技工作者创新创业大赛一等奖1项。以第一或通信作者发表SCI论文13篇，授权实用新型专利2项，参编专著3部。
陈发明 教授、主任医师、博士研究生导师，教育部“长江学者”特聘教授、国家“万人计划”中青年科技创新领军人才、《全国医疗服务项目技术规范》口腔专业临床专家工作组专家。现任空军军医大学第三附属医院（第四军医大学口腔医院）口腔牙周病科主任、口颌系统重建与再生全国重点实验室副主任。长期从事牙周病防治的基础和临床研究，以通信作者发表SCI论文90余篇，主持国家自然科学基金项目7项（含重点项目2项），获省部级一等奖3项、二等奖1项。兼任中国医师协会口腔医师分会副会长、中华口腔医学会牙周病学专业委员会和口腔医学科研管理分会副主任委员，担任全国高等学校口腔医学专业教材评审委员会副主任委员、第九轮全国高等学校五年制本科口腔医学专业规划教材《牙周病学》共同主编、《中华口腔医学杂志》副总编辑。
