牙周再生治疗的形成机制及疗效评估
牙周术语表将再生定义为“重生或重建失去或受伤的部分，使失去或受伤组织的结构和功能得到完全恢复“ 。牙周再生治疗的目的不但要获得临床指标的显著改善，而且要重建被破坏的牙周组织，也就是说，成功的牙周再生治疗，需要有新生骨组织、牙骨质和牙周膜的生成。牙周再生治疗目前应用比较多的术式，主要是引导性组织再生（GTR）以及釉基质蛋白衍生物（EMD）的应用。本文将从再生组织的形成机制讲起，与各位口腔医师一同学习牙周再生治疗。
作者：董潇潇
北京和睦家康复医院
图1 角型骨缺损区域示意图（图片引自第六版《临床牙周病学和种植学》）
釉基质蛋白衍生物
釉基质蛋白衍生物是从幼猪牙胚中提取的，其商品名为Emdogain。其组分复杂，包含多种蛋白质成分和生长因子。
釉基质蛋白衍生物的作用机理和引导性组织再生手术不同。其放入清创后的角型骨缺损后，会在裸露的根面形成一层基质层，刺激牙周膜来源的未分化细胞在根面的附着和增殖，这些细胞分泌细胞素和自分泌物质，以促进增殖。被吸引、吸附于牙根面的未分化细胞，分化为成牙骨质细胞，形成新生牙骨质，并不断增厚，并从中伸展出牙周韧带结构。
形成新生牙周膜的时间大概需要几个月，与此同时，新生骨组织不断冲填骨缺损。新生牙周膜纤维一段插入在新生牙骨质内，另一端插入在新生骨组织内，在釉基质蛋白衍生物的诱导作用下，形成了新的牙周组织。
骨粉的作用
引导性组织再生手术和釉基质蛋白衍生物应用中，都可能合并使用骨粉移植物。骨粉移植物并不能直接变成新生骨。它的作用主要是吸附血液，占据空间，促进血凝块的形成并保持稳定，各种组织形成细胞和血管沿着骨粉疏松多孔的框架攀爬，长入血凝块，形成新生组织。所以在引导性组织再生手术中，骨粉更像是屏障膜的辅助；在釉基质蛋白衍生物应用中，骨粉更像一个载体。屏障膜和釉基质蛋白衍生物的作用要优于骨粉考量。
临床指标的改善
成功的再生治疗还必须获得临床指标的改善，临床指标的改善主要指的是：治疗后临床附着的增加和牙周袋的闭合。
那么临床附着增加多少才算成功？牙周袋探诊深度多少才算闭合？Leonardo Trombelli教授在《牙周病学杂志》（J Periodontol）上发表了一个疗效评估体系：使用简化的复合测量结果方法评估角型骨缺损的牙周再生治疗效果，牙周再生治疗后临床附着水平增加≥3 mm，牙周袋探诊深度≤4 mm，被认为是成功的牙周治疗。
为什么会选取这两个阈值？文献回顾显示，深角型骨缺损的非手术牙周治疗在术后6-18个月，平均可获得0.8~2.8 mm的临床附着增量；深角型骨缺损翻瓣手术治疗后，平均临床附着增量为1.65 mm。在此基础上还考虑到再生材料的辅助增益，辅助使用釉基质蛋白衍生物相比单纯翻瓣手术，能平均增加1.3 mm的临床附着；辅助使用屏障膜的引导性组织再生手术相比单纯翻瓣手术，平均增加1.13~1.22 mm的临床附着。因此，3 mm的临床附着增量似乎是个很合理的阈值。
同样，Lang教授团队等研究显示，牙周袋探诊深度在4 mm以上的位点，存在牙周破坏继续进展的风险。因此在2018年的牙周病和种植体周围疾病新分类系统中，将探诊深度不超过4 mm作为牙周袋闭合、牙周治疗成功的标准。
因此，如果治疗后临床附着增量≥3 mm并且牙周袋探诊深度≤4 mm，那么我们就可认为该治疗是成功的，既充分发挥了再生治疗的功效，又能获得长期稳定的牙周健康状态。
作者简介
董潇潇医师
董潇潇，北京和睦家康复医院牙周专科医生，香港大学牙医学院牙周病学临床硕士。国际牙医学院(ICD)院士；中华口腔医学会牙周专业委员会委员；北京口腔医学会种植专业委员会委员；《临床牙周病学杂志》中文版编委，微信公众号牙周界创始人。
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