位点保存术及种植联合游离龈移植术修复牙周炎患者后牙缺失1例报告
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作者：李佳博，邓禹，潘亚萍，中国医科大学附属口腔医院
固定桥修复是临床常见的修复方式之一，外形美观、咀嚼效率高。然而固定桥修复不利于患者自我清洁，菌斑控制不佳时可加速基牙牙周炎进展，联冠修复往往掩盖病情，不利于基牙疾病的早期发现。缺牙区常伴有牙槽骨高度、宽度减少，角化龈消失等软硬组织缺陷。随着种植技术的发展，种植修复已成为牙列缺损的首选修复方法。
本文展示1例牙周炎患者拆除不良固定桥修复体后位点保存术及种植联合膜龈手术修复后牙缺失的治疗过程，种植后游离龈移植增加种植体周围角化龈宽度，改善功能及美观，术后1年效果稳定。现报道如下。
1.病例资料
1.1一般情况
患者女，56岁，以“牙龈红肿、左下后牙咬合不适半年”为主诉于2019年8月就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周病科。32、35、41、45因牙齿松动于3年前在外院拔除，并行34、36、44、46根管治疗，34-36、44-46、32-42固定桥修复。否认
1.2临床检查
全口卫生状况差，牙龈暗红色，肿胀变厚，质地松软、脆弱，探诊出血（BOP）阳性；软垢Ⅱ度，龈上牙石Ⅱ度，可探及龈下牙石；32、35、41、45缺失；34-36、44-46瓷修复体完整，无松动，探修复体边缘不密合，无叩痛。曲面体层片显示，全口牙槽嵴顶模糊，牙槽骨水平吸收达根长1/3~1/2。见图1。
36、46颊侧牙龈可见窦道；36根管治疗超充，根分叉区牙槽骨吸收至根中1/3；46近中J形阴影，近中根管增宽影像见（图2~3）。Florida牙周电子探针检查：46探诊深度（PD）为8mm，17-15、12、22、26、27、37、43PD为4~5mm，余牙PD为1~3mm，附着丧失（AL）为1~8mm，33、37、47松动Ⅰ度，16、17、26、27、36根分叉病变Ⅰ度；风险评估为中风险（图4）。
1.3诊断
牙周炎（Ⅲ期B级，广泛型）；36、46牙周-牙髓联合病变；46高度怀疑近中根纵裂。
1.4预后判断
根据McGuire等制定的预后判断标准，本例患者的各牙位预后判断结果见图5。
1.5治疗计划
（1）牙周基础治疗：龈上洁治及龈下刮治；拆除34-36、44-46不良修复体，36根管再治疗，拔除28残根和48阻生齿；（2）牙周及种植手术治疗：46位点保存术，35、45、46种植手术，35游离龈移植术；（3）牙周支持治疗。
1.6治疗过程及效果
1.6.1牙周基础治疗
口腔卫生宣教，教会患者自我菌斑控制的方法。拆除34-36联冠修复体，分次施行全口龈上洁治、龈下刮治及根面平整，
1.6.2牙周及种植手术治疗
1.6.2.1 46位点保存术及45、46种植手术
拆除44-46不良修复体，根尖X线片示46近中根纵裂，微创拔除46，彻底清创，拔牙窝内植入拜欧金同种异体骨粉（北京大清西格科技有限公司），海奥胶原膜（烟台正海生物科技股份有限公司）覆盖，压迫止血，水平交叉褥式缝合（图8）。
位点保存术后6个月行45、46种植手术，局部浸润麻醉后于45、46近远中做H型切口，见术区植骨后骨皮质形成完整，逐级备洞，分别植入4.5mm×6.0mm和5.0mm×8.0mmBicon植体（百康公司，美国），植体初期稳定性良好，于45舌侧、46近中放置自体骨，间断缝合，压迫止血（图9）。
1.6.2.2 35种植手术及游离龈移植术
拆除34-36不良修复体，术前锥形束CT分析后，植入4.5mm×8.0mmBicon植体，压迫止血，间断缝合（图10）。35种植术后8个月（负重后2个月），患者自觉进食不适、刷牙疼痛，颊侧角化龈宽<1mm，局麻下行35游离龈移植术。测量35颊侧附着龈缺失范围，于左上腭取12.0mm×6.0mm游离龈瓣，供区以牙合垫加压保护。在35颊侧距龈缘1.0mm处水平切开，翻半厚瓣，游离龈瓣移植，“8”字缝合+间断缝合，压迫止血（图11）。
1.6.3牙周支持治疗及治疗效果
复查间隔为3~6个月，患者自我菌斑控制良好。牙周基础治疗后2年（负重半年）复诊，牙龈粉红色，质地坚韧，BOP（-），PD≤3mm，牙列完整，达临床龈健康状态；35颊侧游离龈瓣无明显收缩，角化龈充足（图12）。患者对口腔功能及美观基本满意。
2.讨论
我国约90%成年人患不同程度牙周病，个人平均失牙3.76颗，重度牙周炎已经成为成人牙齿缺失的最主要原因。重度牙周炎患者常伴有牙周软硬组织缺失，给后续修复治疗带来困难。
临床常见的牙列缺损修复方式包括可摘局部义齿、固定桥及种植义齿修复。固定桥修复舒适美观，咀嚼效率高，起到一定的牙周夹板作用，但固定联冠修复增加了菌斑控制难度，可能加速基牙的牙周炎进展。
三维有限元分析显示，基牙承受应力与牙槽骨吸收程度成正比，牙周支持组织越少的基牙承担咬合应力越大。本例患者的双侧下颌固定桥修复均以失败告终，其原因可能包括：①基牙牙周膜增宽，承担咬合应力过大；②菌斑控制不佳，牙周炎进一步加重；③根管治疗后牙体变脆导致牙根纵裂，细菌侵入并沿裂纹破坏牙周韧带，形成窄而深的牙周袋及局部骨吸收，需注意与牙周炎的深牙周袋相鉴别。
确诊牙根纵裂后建议尽快拔除患牙，以避免更多的牙槽骨吸收。牙根纵裂患牙拔除后的骨缺损可分为3类：Ⅰ类为唇颊侧或舌腭侧的单侧骨开裂；Ⅱ类为贯穿颊舌侧的缺损，常伴有近远中骨高度降低；Ⅲ类为骨开窗，多发生于根尖。
本例患者46折线自根分叉区延伸至根尖，长期慢性感染形成颊侧窦道，微创拔除46后彻底去除肉芽组织并搔刮窦道，植入骨粉后使用可吸收胶原膜覆盖，位点保存术后6个月骨皮质形成完整，较好地维持了牙槽骨高度及宽度。长期缺牙常伴有软硬组织缺失，如牙槽嵴高度和宽度减少、角化龈宽度不足、前庭沟变浅等。
术前须告知患者除种植手术外常需联合软硬组织修复术，需两次甚至多次手术。本例患者的牙槽嵴骨垂直高度尚可，为水平向中度缺损，故选择种植修复后软组织移植增厚牙槽嵴。患者因对手术的恐惧心理未接受种植Ⅱ期同期行游离龈移植术的治疗计划，35负重后2个月自觉进食不适、刷牙疼痛，遂同意行根向瓣复位术及游离龈移植术，角化龈宽度由小于1mm增宽至4mm，术后1年效果稳定。
角化龈对食物冲刷、刷牙等机械力有较强的抵抗作用，角化龈缺失后种植体周软组织失去正常生理外形，食物正常排溢受阻发生水平嵌塞，系带附丽过高牵拉游离龈，反复机械刺激导致患者疼痛。研究显示，后牙附着龈宽度小于2mm的患者种植体周围炎发生率显著升高。
由此可见，从种植体周健康及患者舒适度方面考虑，保留角化龈意义重大。与天然牙相比，种植体周游离龈移植面临更高的角化龈宽度减少及龈瓣收缩风险。目前学者对软硬组织增量手术时机存在一定争议，回顾性研究显示种植术前游离龈移植术后1年随访的角化龈宽度≥3mm，种植Ⅱ期手术前游离龈移植术亦可获得良好效果；前瞻性研究发现，种植术后游离龈移植3个月时游离瓣表面积平均收缩33%，厚度平均收缩71.8%；但游离龈移植组较非移植组显著减少了牙龈退缩并利于边缘牙槽嵴高度的维持。
以上研究表明，种植前、种植Ⅱ期手术前及种植术后行游离龈移植术均能获得可靠疗效。综上，通过对种植联合游离龈移植术修复牙周炎患者缺失牙的病例分析，提示应关注牙周炎患者固定义齿修复的基牙状态，种植分冠修复更有益于牙周健康。足够的角化龈宽度是种植体周远期预后良好的关键，通过游离龈移植术改善软硬组织缺失，有利于预防种植体周病的发生。