引用本文：刘艺，刘奕.肌痛性颞下颌关节紊乱病的诊断与鉴别诊断[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（4）：407-411. DOI：10.19538/j.kq.2023.04.006
刘奕，教授、主任医师、博士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院·附属口腔医院正畸教研室主任、正畸二科主任，首席专家、临床著名专家。兼任中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员，辽宁省口腔医学会常务理事、口腔正畸专业委员会主任委员，国际牙医师学院院士。从事口腔正畸医疗、教学、科研工作35年。主要研究方向为高发错𬌗畸形早期干预治疗、疑难错𬌗畸形的正畸治疗、数字化技术在口腔领域的应用、正畸牙齿移动的生物学机制、口腔遗传病与罕见病的临床诊疗、口腔生物材料关键技术研发与应用等。主持辽宁省及沈阳市各类科研课题17项。发表学术论文212篇，其中SCI收录论文52篇。主/参编专著2部。获国家发明专利4项、实用发明专利3项。获辽宁省及沈阳市科技成果8项、辽宁省及沈阳市科技进步奖11项。
摘要：肌痛是咀嚼肌功能紊乱型颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）疼痛性疾病的重要分类，包括局限性肌痛、肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛。肌痛性TMD的鉴别诊断在临床治疗和病因学研究中非常重要。文章回顾既往文献，就肌痛性TMD的病因、临床表现及诊断等做一阐述，分析肌痛性TMD各类型之间的内在关联及转化关系，以促进临床工作中肌痛性疾病的鉴别诊断及合理治疗。
关键词：颞下颌关节；颞下颌关节紊乱病；肌痛；肌筋膜痛；牵涉型肌筋膜痛
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一类影响咀嚼肌、颞下颌关节和其他相关结构的疾病，人群中患病率高达31%［1］。颞下颌关节是颌面部惟一的动关节，依托相关咀嚼肌系统行使吞咽、咀嚼、发音等功能。口颌面肌肉系统具一定代偿能力，但当咀嚼肌过度拉伸、功能障碍时，会出现关节及相关肌肉的疼痛、关节弹响和下颌运动受限，即关节症状［2］。依据国内外TMD主要分类方法并结合我国目前临床工作状况，TMD可分为咀嚼肌功能紊乱疾病、关节结构紊乱疾病、炎症性疾病和骨关节病（骨关节炎）四大类，其中咀嚼肌功能紊乱型TMD表现为咀嚼肌肌痛、翼外肌功能亢进、咀嚼肌痉挛等［3］。而咀嚼肌肌痛又进一步分为局限性肌痛（local myalgia）、肌筋膜痛（myofascial pain）和牵涉型肌筋膜痛（myofascial pain with referral）［4］。疼痛是TMD患者就诊的常见原因，在正畸科就诊的TMD患者中，疼痛症状的发生率为3.4% ~ 65.7%［5］。鉴别诊断各类型的肌痛性TMD对治疗方案的设计与病因学研究至关重要；因此，文本就肌痛性TMD的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断做一阐述，以提升肌痛性疾病的临床诊断准确度与多学科治疗效果。1. 1 创伤因素 肌痛性TMD的创伤性病因包括肌肉急性创伤（如突然增大的局部咀嚼压力）、原发性肌肉损伤、机械损伤（如低速追尾碰撞）等［4］。偶有急性创伤性牙关紧闭症转化为相关肌肉的慢性挛缩［6］。创伤通常在疼痛的开始阶段起关键作用，但在肌痛病程发展中的作用尚不清楚。1. 2 心理因素 大量研究表明，TMD与心理、精神压力因素密切相关，抑郁和焦虑症状被视为TMD疼痛的危险因素［7］。TMD作为一种多因素疾病，患者周围环境、情感、行为和躯体因素都会对病情发生发展产生复杂的作用，其中心理因素可能不会直接导致肌肉疼痛的发生，却在疼痛相关治疗反应中起作用。其他心理、社会变量，如生活态度、生活方式等，也会影响患者对疼痛的感知程度［8］；但其与肌痛性TMD的相关性研究仍较少，需进一步探索。1. 3 全身因素 肌痛还与一些全身疾病显著相关，如肠易激综合征［9］、偏头痛［10］等患者比正常人群表现出更显著的TMD症状。此外，甲状腺功能低下、维生素D缺乏和缺铁等，均可能与肌痛性TMD相关症状相关［11］。1. 4 𬌗因素 紧咬牙习惯、夜磨牙、反复而频繁的咀嚼肌活动（如嚼口香糖）等可能诱导咀嚼肌过度活动和痉挛，进而引发疼痛。磨牙症可能引起咀嚼肌肥大和结构改变，导致咀嚼肌肌筋膜疼痛［12］。咬合干扰会在肌痛基础上扰乱本体感受反馈，并引发磨牙症和咀嚼肌痉挛，导致恶性循环。一些错𬌗畸形，如闭锁性深覆𬌗、单侧正锁𬌗等，一般是在患者生长过程中缓慢发生，可能不会引起极度咬合不适，但仍存在导致咀嚼肌肌肉僵硬、运动障碍的可能［13］。导致颌位发生改变的异常咬合情况，如下颌偏斜、咬合垂直高度异常（如前牙开𬌗、后牙反𬌗等）均增加TMD肌肉运动异常及疼痛风险［14］。 综上，肌痛性TMD的病因复杂，可能为多因素共同作用导致的。目前，大多数假说仍认为异常的肌肉收缩模式是导致肌痛性TMD疼痛的主要原因。中枢神经系统普遍的高兴奋性和外周刺激的增加可能是肌痛的病理机制，其包括肌肉急性创伤、慢性反复创伤、疲劳、应激等因素在内的多种病因导致肌肉运动神经元强直性兴奋，从而引起肌肉紧张痉挛、血管收缩、神经递质等因子过量释放，进一步刺激痛觉感受器而产生疼痛［15］。牵涉型肌筋膜痛患者则可能发生更多的疼痛系统神经元变化［16］。2. 1 临床表现 肌痛性TMD的主要临床表现为咀嚼肌的疼痛，其包括以下几类［4，13，17］。①慢性疼痛：指在一个或多个解剖区域持续或反复超过3个月的疼痛。常见单侧面部，特别是太阳穴、腮腺区等疼痛，表现为钝痛、持续痛，偶有间歇性，随下颌运动（如咀嚼、张口、说话等）加剧；通常伴有下颌运动受限，被动张口时开口度可增大，在晨间肌肉疼痛和张口受限更严重；夜间有咬紧牙习惯或磨牙症患者此疼痛症状更明显［16］。②放射性疼痛：疼痛可向同侧耳、颞、眶周、下颌角、颈部放散，常为单侧性。③牵涉性疼痛：“扳机点”是诊断肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛的重要依据之一，即一种过度敏感的点，通常位于骨骼肌紧绷的带状区域或肌肉筋膜内，为可触及的结节。扳机点受压时会导致疼痛，并可通过特定的模式引起局部肌肉疼痛或附近咀嚼肌的牵涉性疼痛。其他肌痛性TMD相关症状还包括肌肉局部抽搐、肌肉僵硬/无力、肌肉局部温度变化等［17］。2. 2. 1 临床检查 肌痛性TMD的诊断必须行咀嚼肌触诊/扪诊检查，通常为颞肌和咬肌部位的检查，可通过垂直于肌肉前后拉动指尖的手法进行触诊/扪诊。根据肌肉疼痛的分布特征，在2014年发布的常见TMD分类及诊断标准（diagnostic criteria for the most common TMD，DC/TMD）中，对3类肌痛性TMD进行诊断的标准如下［4］。①局限性肌痛：局限于触诊/扪诊部位的疼痛；②肌筋膜疼痛：除了触诊/扪诊部位疼痛外，还有放射性疼痛，但局限于被触诊/扪诊肌肉边界内；③牵涉型肌筋膜疼痛：疼痛表现为牵涉性疼痛，除了触诊/扪诊部位疼痛外，还有放射性疼痛扩展至被触诊/扪诊肌肉边界以外。临床医生需要注意的是，疼痛一般为患者的主观感受，在进行触诊/扪诊时，要根据患者主诉中的疼痛部位与疼痛程度进行诊断，避免因患者紧张等因素导致非病因的疼痛诊断。 目前，关于DC/TMD中对3类肌痛性TMD的诊断存在一定争议。有学者认为，局限性肌痛、肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛是一种疾病在不同时间点的表现，即从轻度、间断的局部疼痛过渡到多区域、持续、严重的疼痛［18］。此外，由于临床触诊/扪诊手法具有个体差异性，其检查结果的可靠性暂无循证医学支持。还有学者认为，由于各类型肌痛的临床意义及重要性尚未明确，可实行局限性肌痛和牵涉型肌筋膜痛的二分类法，这在仅使用轴Ⅰ的临床诊断中可能具有重要的临床价值［19］。因此，不同类型的肌痛性TMD患者较难通过DC/TMD诊断标准的临床检查方式进行区分，进一步细化肌痛性TMD的诊断标准仍是临床亟需解决的难题之一。2. 2. 2 辅助检查 目前肌痛性TMD的诊断除临床检查外，还有一些辅助检查方法，包括超声、MRI、肌电图和生物标志物检测等［20-21］。其中，生物标志物的检测是目前研究的热点。Basi等［21］曾对血浆、肌肉和滑膜液中的6种疼痛介质浓度与TMD疼痛之间的关系进行了评估，发现TMD疼痛患者血浆中神经生长因子（nerve growth factor，NGF）表达降低；但其认为生物标志物在血浆中的表达水平不能用于评估其在肌肉部位的表达情况和疼痛程度。最近研究表明，生物标志物包括谷氨酸、5-羟色胺、神经生长因子、组织代谢物（如乳酸、丙酮酸）及炎症介质（如前列腺素E2）等都可对肌痛性TMD的诊断有提示作用［22］。此外，Jasim等［23］对肌痛性TMD患者的唾液蛋白谱进行了总结分析，发现消化酶和唾液α-淀粉酶（sAA）的表达显著改变。寻找各类型肌痛性TMD的生物标志物，以及能否通过简单的生物标志物检测用于诊断和分型，还有待进一步研究。 TMD肌痛部位范围广，病变程度和体征常不一致，易与其他几种慢性疼痛症状重叠与混淆，导致患者可能在初诊时向神经科、耳鼻喉科、牙体牙髓科等科室求助。在接诊肌痛患者时，医生需注意全面了解病史，仔细临床检查。3. 1 各类型肌痛性TMD的鉴别诊断 临床上，局限性肌痛、肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛的区分需要触诊/扪诊颞肌和咬肌，而无需触诊/扪诊翼外肌，因健康人群也可能出现翼外肌压痛而产生假阳性。诊断肌痛的触诊压力为9.8 N，持续时间2 s。肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛都存在扳机点，施加至少5 s的压力扪诊肌肉可能发现扳机点，而后通过疼痛是位于肌肉边界内或是放射到肌肉边界外的特点，区分肌筋膜痛和牵涉型肌筋膜痛［17］。 此外，牵涉型肌筋膜痛患者表现为生物-心理-社会特征紊乱，即DC/TMD的轴Ⅱ水平明显较高［24-26］。此类患者表现出更为焦虑、抑郁的心理状态，睡眠质量降低，易失眠等，其单一部位慢性疼痛也易转化为病变部位更广泛的纤维肌痛（持续疼痛超过3个月）［27］。3. 2 肌痛性TMD与牙源性疼痛的鉴别诊断 触诊面部肌肉扳机点引起的牵涉性疼痛可向口腔内放散，因此要注意与牙源性疼痛区分。目前可通过局部麻醉法区分两种疼痛，局部牙神经麻醉后疼痛完全消失说明为牙源性疼痛。对于牵涉型肌筋膜痛，疼痛部位往往不同于疼痛来源。应通过病史采集和临床检查准确定位疼痛的来源，而非过度关注疼痛表现部位［28］。3. 3 肌痛性TMD与非牙源性其他疼痛的鉴别诊断 除了TMD病变，感染和类风湿疾病等都可由面部触诊引起疼痛。局部或全身性痛觉过敏也可导致颌骨肌肉和（或）颞下颌关节触诊疼痛阳性。目前可通过颞下颌关节单侧加压的方式区分关节痛和肌痛，即在患者一侧磨牙区放置木棍或压舌板等物体，患者咬合过程中通过杠杆原理使对侧颞下颌关节受力。若为颞下颌关节病变，则磨牙区加压的同时对侧颞下颌关节疼痛；若为咀嚼肌病变，则磨牙区加压的同时同侧咀嚼肌疲劳和疼痛［29］。但在关节痛与肌痛共存的情况下，通过此方式诊断的预测价值会降低［30］。 当肌痛性TMD患者出现头痛症状时，Ferrillo等［31］发现TMD相关头痛患者中更常见牵涉型肌筋膜痛，而非TMD相关头痛患者多表现为局限性肌痛。也有学者认为，TMD相关头痛与颞肌痛大多是共存的，二者临床相似性大，几乎可被视为同一临床疾病［32］。 无论在DC/TMD分类，还是在国内对颞下颌关节疾病的分类中，都认为肌痛性TMD经过适当治疗可痊愈。肌痛性TMD的总体治疗原则为减轻疼痛，放松肌肉。目前治疗方案尚未达成共识，但治疗结局取决于TMD的病因和是否发生病理改变（如关节退行性改变）。肌痛的分步治疗通常从保守治疗开始，在疼痛急性期限制下颌功能运动、进软食等，避免刺激。其他保守治疗包括物理治疗、药物治疗、认知行为方法等［33］。这些治疗主要目标是减少肌张力，注射肌肉松弛剂也是起到类似的效果。总体而言，在肌痛性疾病的治疗中，多种方式联合治疗常会取得较好的效果［34］，如在保守治疗基础上增加心理支持治疗可提高治疗效果，而药物治疗结合𬌗垫治疗可对抑制中枢性疼痛产生积极影响［31］。肌痛性TMD的标准疗法仍需大规模、前瞻性、长时间随访的研究，本期专题“咀嚼肌功能紊乱型颞下颌关节紊乱病治疗的研究进展”一文详细介绍了肌痛性TMD治疗方法的现状与展望。 咀嚼肌和颞下颌关节作为功能单元具有密切的关系，负责执行多种口腔面部功能，如咀嚼、吞咽、呼吸、说话等。肌痛性TMD是一类复杂的疾病，对患者身体健康和心理社会功能都有相当大的负面影响，准确诊断并治疗肌痛性TMD是临床重点任务之一。目前各类型肌痛性TMD的诊断主要依赖于临床检查，但患者的疼痛反应与医生的触诊/扪诊手法存在主观性和个体差异性；因此，仍需要通过大样本的临床研究，对不同肌肉区域、疼痛程度、扪诊持续时间和疼痛性质等进行深入分析，并注意年龄和性别的差异性，结合生物标志物的检测等具有临床应用前景的辅助诊断方法，制定出更准确的肌痛性TMD诊断方法。同时，临床医生应营造积极的团队环境，帮助患者了解、控制病情，与多学科团队成员协调互助，做好肌痛性TMD的综合管理治疗。
