环切微创种植通过微小的手术切口植入植体。传统种植需要切开、翻瓣、种植、缝合、拆线、二期切开、植入愈合基台、缝合、拆线，形成两次创伤；而环切微创种植只需要环切、植入、安放愈合基台即可完成。但是由于种植过程中看不到牙槽骨的形态，使许多医生望而却步。本文就是根据我的经验教大家怎么在环切微创种植中规避风险、实现精准种植。一般设置在拔牙三个月后，拔牙窝基本愈合，牙槽骨完成初步骨再生，此时骨量最为充足，且种植区域骨质硬度合适。如果早于三个月，由于牙槽骨矿化不足，种植区域组织偏软，不容易获得初期稳定性。三个月后，牙槽骨开始缓慢吸收，时间越长，牙槽骨吸收越多，不利于满足微创种植所需的充足骨量。因此在开始拔牙的时候就需要和患者制定初步的种植计划和预约时间。由于微创种植不能直接看到牙槽骨的轮廓和情况，且难以有效进行骨平整，因此需要足够的牙槽骨高度和牙槽骨宽度。在牙槽骨高度不足时可以选用短种植体，在牙槽骨骨宽度不足时，则放弃微创种植，考虑骨增量。临床研究表明，短种植体与常规种植体具有类似的成功率（图1）。微创种植会去掉少量的角化牙龈，如果角化龈不够充裕则采用常规翻瓣。例如在前牙区，牙龈是获得美学修复的关键，因此要尽可能避免环切去掉牙龈（图2）。
图2 角化龈
如果计划种植4.5mm~5.5mm左右的种植体，由于牙龈有一定弹性，均可采用直径5.0mm环切钻；如果计划植入3.3mm~4.3mm种植体可以采用直径4.0mm环切钻。略微加力，环钻切除牙槽嵴顶附着龈，直达牙槽嵴顶骨面。如果骨面不平可以前后左右旋转环切钻充分切断角化龈及骨膜，然后可以采用刮匙刮去环切的圆形角化龈和牙槽骨周围残余的软组织（图3~4）。常规定位后确定种植深度，微创种植深度=种植体长度+牙龈厚度。通常牙龈厚度为2~3mm，临床操作中在取下牙龈后，可用小钢尺测量牙龈厚度，或者用牙周探针测量软组织侧壁，确定角化龈厚度。在骨量充裕的情况下可以加深1mm利于种植体植入（图5）。根据定深扩大种植窝至其直径小于种植体约0.5mm，如骨质较松，则小于0.7mm；如骨质较密，增加攻丝深度或扩大去除骨皮质。逐级扩孔到所需直径后植入种植体，建议将骨水平种植体全部埋入牙槽骨下0.5mm，或与牙槽嵴顶的最低处持平。此时可用探针探诊种植体顶部周围是否为硬组织（图6）。对于广大口腔医师关注的种植体穿龈植入时，种植体表面是否会被软组织或软骨细胞等污染从而影响骨结合的问题，我认为如果是肉芽组织等被带入种植体与骨组织界面，则会影响种植体骨愈合，导致种植失败风险增加。穿过健康的牙龈，即便带入少量纤维细胞也不会影响种植体与周围骨组织的骨结合，所以种植体穿过健康的角化龈是很安全的。选用直径比环切钻大的愈合基台充分压迫周围角化龈，术后患者几乎无渗血（图7）。如软组织环切5.0mm，则选用直径5.5mm及以上的愈合基台；如果软组织环切4.0mm, 则选用4.5mm或5.0mm直径的愈合基台。愈合基台加力到20N~25N，切不可轻视软组织张力。
常规种植三个月后，二期手术时放入愈合基台，半个月后取模，因此愈合基台在患者口内时间较短。而微创种植愈合基台至少在患者口内三个月以上。如果脱落时间在一周内，则可以直接重新加力到20~25N。如果脱落时间大于一周，可不予处理，待三个月后常规二期手术。
尽管文献表明微创种植与常规种植体在成功率方面没有统计学差异，但相对于埋入式种植，微创修复采用的非埋入式愈合，在面对糖尿病和吸烟患者时会增加失败风险。因此对于此类患者不建议微创种植。
愈合基台在患者口内容易为细菌黏附。特别是患者往往不敢刷愈合基台，担心会影响愈合，引起疼痛和损伤基台等问题。因此需要和患者强调，愈合基台必须要彻底刷干净，采用通用的牙刷和牙膏即可。愈合基台也完全耐受冲牙器等口腔卫生维护时的冲刷力。但是如果发现愈合基台表面有菌斑和牙结石，不可采用超声洁治，只能手工刮治，以免影响种植体骨愈合。
张贞，华中科技大学口腔医学院修复种植学系副主任，华中科技大学同济医学院附属协和医院口腔种植科副主任，副教授，研究生导师。中华口腔医学会美学专委会青年委员，湖北省种植专委会委员。“国创计划”导师，曾获国家自然科学基金、湖北省自然科学基金、华中科技大学教学专项基金、华中科技大学优秀教师班主任、中华口腔医学会病例一等奖。
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