1例中度抑郁老年重症患者合并颌面部多间隙感染的护理
关注我们，每天都能收到这种好文章！
微信号：kqjy360
投稿邮箱：361687558@qq.com
作者：刘俊杰，邢育珍，华中科技大学同济医学院附属协和医院口腔医学中心
口腔颌面部间隙感染是一种病原体侵入口腔颌面部及颈部潜在筋膜间隙所导致的细菌感染性疾病。该病起病急、进展迅速，严重时可发生呼吸道梗阻、感染性休克、呼吸衰竭、败血症、海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症，从而危及患者生命。
老年人是颌面部间隙感染的好发人群，伴随各器官功能下降及系统性疾病，口腔卫生条件差，会加重局部的感染程度，增加疾病的风险性。本文将介绍1例颌面部多间隙感染伴咽旁脓肿的老年患者，伴中度抑郁、高血压、脑血管狭窄。经过多学科协作，医护采取及时有效的治疗与护理，取得满意的效果，现报告如下。
病例报告
患者，女，74岁，因“左侧颌面及颈部肿痛不适，
患者既往有高血压、多发脑血管狭窄，中度抑郁症服药中。入院后患者症状严重立即给予告病重，心电监护及吸氧，床边备气管切开包，完善血常规、肝肾电糖、凝血功能、传染病等检查，行抗炎消肿补液等辅助治疗。
白细胞22.98×109/L，中性粒细胞百分率88.2%，超敏C反应蛋白16.78mg/L。颌面部增强CT：左侧颌面部-颞顶部、腮腺区、左侧口咽至咽喉旁多间隙软组织肿胀，蜂窝样改变（图1A），诊断为颌面部多间隙感染。入院后第4天局麻下行“口腔颌面部间隙脓肿切开引流术”，于颏下正中、左侧颌下切口向上钝性分离，直至与耳垂下切口贯通，颏下放置引流条，颌下及耳垂下留置引流管，术后左侧腮腺后下方及颈后肿胀症状见好转，左侧颊部、腮腺前缘及颞部皮肤肿胀症状加重，且可触及明显波动感。
经感染科、耳鼻喉科、神经内科会诊后，入院后第9天全麻下行“左侧颌面部及咽部多间隙感染脓肿切开引流术+气管切开术+咽旁脓肿切开引流术”，于左侧颌下（原切口处）延长切口，向后上外进行钝性分离各感染间隙，直至脓腔，脓腔内为大量灰白色恶臭脓液，组织广泛糜烂坏死，正常界限不可见。
大量生理盐水、3%过氧化氢及活力
讨论
口腔颌面部多间隙感染发展迅速，加上老年患者基础疾病多，病情变化快，严重可引起窒息、败血症、纵隔炎等严重的并发症，很容易有生命危险。治疗过程中必须严密观察患者生命体征，及时清除患者口鼻腔内分泌物，观察颌面部及颈部肿胀情况，防止病情进展迅速而危及生命。同时床边备气管切开包，当患者因局部肿胀压迫气道出现烦躁、呼吸困难等症状时，立即进行环甲膜穿刺或气管切开术。
关注患者全身情况，如电解质、体液平衡等，早期积极手术治疗，即手术切开引流，控制感染扩散，可直接影响疾病的转归。根据术中脓液的细菌培养和药敏试验结果，及时调整用药，在患者不过敏的情况下，首选
术后每日颏下、颌下、耳垂下用生理盐水、呋喃西林液及稀释碘伏交替冲洗，伤口冲洗时为增加出水量，提高冲洗效果，可将“冲洗管”末端剪成多个小孔，并将前端放置在脓腔最高点，冲洗完毕后使用高渗盐水纱布填塞伤口。本例患者中度张口受限，且咽旁脓肿及气管切开导致吞咽困难，无法进食。
为防止低蛋白血症、电解质紊乱及伤口愈合较慢等问题，营养科专家会诊，根据患者体重、基础代谢、结合营养相关各项指标结果制定适合的特制营养餐，同时静脉补充电解质、维生素、脂肪乳、氨基酸，维持酸碱水电解质平衡，加强营养。当机体受创伤感染时蛋白质的消耗会相对增加20%～30%，每日摄入有效优质蛋白质量需额外补充至90g左右。
经过2周的膳食调养及静脉营养，患者由入院时白蛋白26.3g/L，血红蛋白88g/L低于正常值，至出院时复查白蛋白50.8g/L，血红蛋白131g/L。治疗期间患者出现高热或疼痛时给予相应的处理。患者既往中度抑郁症，且一直在服药，住院期间心情更加低落、话语减少、食欲下降，更应关注患者所产生的负面情绪及心理负担。患者中度张口受限，张口度约1.5cm，指导患者张口训练器张口训练每天3～5次，由3min/次逐渐增加到6min/次，以患者耐受力为主；可增加训练的次数达每天10次。
指导患者进行鼓腮、吸吮、舔舌等口腔功能锻炼，进一步锻炼咬肌；出院时张口度约3cm。指导患者出院后继续行张口训练，尽早恢复正常张口度，提高生活质量。口腔颌面部间隙感染起病急、进展迅速，老年人由于自身特殊的生理状况，全身基础疾病多，增加了该疾病的风险性，感染扩散后引起的并发症，严重危及患者生命。
疾病的转归及预后取决于早期的诊断和正确的处理方法。早期诊断主要通过询问病史、临床检查，颈部CT及磁共振可为颌面部间隙感染的早期治疗提供依据。熟悉掌握颌面部及颈部的间隙解剖位置，了解感染的发展与治疗，确定手术切开引流的方法和部位，可直接影响术后的疗效。颌面部多间隙感染脓肿切开后，建议全管负压引流及负压封闭引流，并通过引流管冲洗伤口，可较好地控制感染，达到满意的治疗效果。感染控制后，需治疗或拔除引起感染的病灶牙，以彻底清除感染源，避免复发。