后牙区软硬组织缺损重建时机考量

2023 年 8 月 23 日

种植修复因其高存留率和成功率，已经成为替代缺失牙的首选治疗方法。为了达成理想的美学和功能，种植必须以修复为导向，从而保持其长期稳定性。因牙周炎或慢性根尖周炎等疾病导致的牙槽骨吸收，以及牙缺失后不可避免的生理性骨改建，剩余骨量常难以满足以修复为导向的种植，部分患者又同时伴随着软组织量不足，骨增量联合软组织增量能取得更好的最终种植效果，充足的角化黏膜与维持种植体周围组织的长期健康息息相关。因此软硬组织重建的方法和时机是种植过程中必须考量的因素，究竟是选择“先硬后软”还是“先软后硬”呢，抑或是“软硬同施”呢？本文将对不同程度的后牙区软硬组织缺损重建时机考量进行探讨。

作者：陈晖璐褚洪星容明灯

南方医科大学口腔医院牙周种植科

后牙区软硬组织重建的时机选择

Thoma等学者将软组织管理分为5个时间点：①种植前；②种植同期；③种植愈合期（种植体植入后、二期手术前的时期）；④二期手术同期；⑤修复负载后。

修复负载后再进行软组织管理效果不可预期，因此结合骨增量手术，修复负载前常见的软硬组织增量时机可分为以下3种：①骨增量前软组织增量；②骨增量（同期种植或延期种植）同期软组织增量；③骨增量与种植后，在种植愈合期或者二期手术同期软组织增量。

在后牙区同期行软硬组织增量，大量骨移植材料难以为软组织移植物提供稳定的固定和足够的血供，同时植骨材料也缺乏周围软组织的血供和稳定封闭环境，容易出现成骨不良和软组织移植失败，操作难度大，患者术后反应也较重。

因此，笔者团队较少选择骨增量同期软组织增量，更多地选择第1和第3两种时机。

后牙区软硬组织重建的“先后”临床考量因素

软硬组织缺损程度

学者们提出了诸多骨增量方法，包括经典引导骨再生手术（GBR）、香肠技术、块状骨移植、骨劈开等，但是所有的骨增量方法均要求术后无张力的伤口关闭，一期愈合才能够确保形成不受干扰的、稳定的成骨微环境，也符合骨增量的“PASS”原则（图1）。在骨增量愈合或种植体骨结合过程中，黏膜组织封闭主要是为了保证骨增量的成功和保护种植体骨结合过程，伤口裂开则是骨增量过程中最常见的并发症，如果不能维持组织瓣的封闭，可能造成后续骨组织和软组织的缺损，影响最终成骨、美学效果以及种植体长期稳定（图2）。因此，Lang等学者认为软组织瓣的管理比具体选择某一种骨增量的方法更重要。

图1 良好的软组织质量易于获得一期愈合

图2 软组织质量不佳影响伤口愈合，造成钛网暴露，骨增量效果欠佳

无张力地关闭创口，特别是在大范围垂直向或不利型水平向植骨时，不仅对术者的技术有要求，对组织瓣的质量同样也提出了要求。当患者存在垂直向或不利型水平向骨缺损时，常常也伴随着附着黏膜宽度＜2mm、厚度＜1.5mm的情况，下颌后牙区舌侧减张范围有限，操作风险较高、技术难度也较大，在这种情况下，结合术者对减张技术的掌握程度，可考虑先行软组织增量，获得理想的软组织质量，增加后续骨增量效果的可预期性，减少伤口裂开和植骨材料暴露的风险，这也是Thoma教授的建议（图3）。

图3 患者先行软组织增量后，再行骨增量手术，即“先软后硬”

软组织移植后吸收量为30%～50%，具有不确定性，在骨增量或种植术前先行软组织增量需确保移植的软组织发生了一定挛缩吸收后，在后续修复体周围仍能存在稳定的≥2 mm的角化黏膜，因此对于经验不丰富的术者，在骨增量术前软组织增量时，对所取组织容量需更多。在骨缺损量较少，软组织瓣能够满足无张力封闭创口时，建议在骨增量或种植术后再行软组织增量，能更好地把握软组织固定位置和所需容量，如能在二期手术同期行软组织手术，还可以减少患者手术次数（图4）。

图4 患者先行骨增量后，再于种植体植入同期行软组织手术，减少手术次数，即“先硬后软”

患者因素

根据2021年欧洲骨整合学会（EAO）共识会议，患者在软组织增量手术术后的不适感非常轻微。而大范围骨增量术后可能出现肿胀、疼痛及皮下组织的淤血青紫等，较软组织手术的术后反应严重更多。所以，当患者存在牙科恐惧症且需软硬组织增量时，可考虑先行软组织增量，甚至可以使用人工替代材料，进一步减轻患者恐惧，增加依从性，也增加患者对后续治疗的信心。

总之，面对后牙区软硬组织缺损的患者，其重建的时机应综合考虑患者组织缺损程度以及患者个人因素，在大范围垂直向或不利型水平向植骨时，若软组织量不足，可考虑先行软组织增量，以确保伤口一期愈合，但因软组织移植后会发生一定程度的挛缩，具有不确定性，因此在骨缺损量较少，且能保证无张力缝合条件下，可先行骨增量，在后续手术中再行软组织增量。

作者简介

陈晖璐博士

陈晖璐，四川大学华西口腔医学院博士，国际牙科研究协会IADR会员，曾参与多项国家级省级自然科学基金项目，发表国内外多篇文献。BITC口腔种植大奖赛骨增量区二等奖，参译《数字化牙种植学治疗设计与导板手术》《国际口腔颌面外科学》等。

容明灯主任医师

容明灯，南方医科大学博士毕业，硕士生导师，“岭南名医”。主持省自然科学基金等省级科研项目共6项，并参与过国家自然科学基金研究项目多项，以第一作者及通讯作者身份在SCI收录的杂志上发表研究论著16篇，获国家专利授权6项，国家计算机软件著作权1项，主编《上颌窦黏膜病变的口腔种植风险分析与临床策略》和《青少年口腔健康知识手册》，副主编《间充质干细胞与疾病》。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第461期03~04版

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