引用本文：曾宇，王晓璇，褚耀耀，等.正畸治疗相关牙周软硬组织问题的考量及治疗策略[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（4）：412-421. DOI：10.19538/j.kq.2023.04.007
曹正国，教授、一级主任医师、武汉大学珞珈特聘教授、博士研究生导师。现任武汉大学口腔医院牙周科主任、牙周病学教研室主任。兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员、湖北省口腔医学会常务理事、湖北省口腔医学会第一届牙周病学专业委员会主任委员、中国老年学和老年医学会口腔保健分会副主任委员、国家自然科学基金同行评议专家等职。先后主持国家自然科学基金5项、省市级及横向课题8项。发表论文100余篇，其中SCI收录80余篇。2010年入选武汉大学口腔医学院杰出青年第一层次人才，2012年入选湖北省楚天学者“楚天学子”，2015年入选武汉市中青年医学骨干人才。在重度牙周炎的系统诊疗设计和各种牙周手术方面具有丰富的临床经验。近年指导研究生完成的牙周病临床病例获得武汉大学口腔医学院研究生病例比赛一等奖2项，入围中华口腔医学会跨学科病例比赛全国十强2次，并多次入选今日口腔星火计划年度最佳口腔临床实践。
摘要：牙周软硬组织的考量一直是正畸治疗的难点之一。部分牙周软硬组织问题会影响正畸治疗的进行，同时可能增加牙龈退缩、黑三角、牙槽骨骨开窗及骨开裂等并发症发生的风险。因此在正畸治疗的整个阶段，除密切监测及控制牙周组织炎症外，牙周软硬组织相关问题的考量及治疗也十分必要。文章将对正畸治疗相关的牙周软硬组织问题的考量及治疗决策予以阐述，为广大正畸与牙周医生提供参考。
关键词：正畸治疗；牙周表型；硬组织增量；牙周加速成骨正畸；软组织增量
在正畸治疗前和正畸治疗过程中，牙周软硬组织的考量一直是正畸治疗的难点之一，也是近年来的热点话题之一。正畸治疗相关的牙周软硬组织问题主要包括唇（颊）侧牙龈退缩、邻面牙龈乳头退缩（黑三角）、牙龈增生、唇系带附着异常、牙龈内陷等软组织问题［1］，以及唇舌侧牙槽骨缺损（骨开窗、骨开裂）、邻面牙槽骨丧失等硬组织缺陷［2-5］。牙周组织炎症常会导致不同程度的牙周软硬组织问题，如牙龈增生、牙槽骨水平吸收、骨下缺损等，其考量要点和治疗决策已于笔者发表的“正畸治疗相关牙周炎症问题的考量和治疗策略”一文中予以阐述［6］。除牙周组织炎症外，患者先天性因素、咬合因素、不良生活习惯等也会导致牙周软硬组织缺陷，如骨性Ⅱ类错𬌗患者易伴有骨开窗，骨性Ⅲ类错𬌗患者易伴有骨开裂［2］，不良的刷牙习惯易导致牙龈退缩等［7］。部分牙周软硬组织问题会影响正畸治疗的进行，同时可能增加正畸治疗过程中牙龈退缩、骨开窗、骨开裂等并发症发生的风险。故在正畸治疗的整个阶段，除密切监测和控制牙周组织炎症外，牙周软硬组织的考量也十分必要。本文将对正畸治疗相关的牙周软硬组织问题的考量及治疗决策予以阐述。 正畸治疗相关的牙周硬组织问题，除了需要考量牙周炎所致的牙槽骨水平吸收及骨下缺损的硬组织问题外，还需考量唇舌侧牙槽骨厚度不足、拔牙间隙骨量不足等硬组织问题。1. 1 唇舌侧牙槽骨厚度不足 牙齿移动需保证在牙周支持组织内［8］。在正畸治疗前或正畸治疗过程中，部分复杂病例牙齿移动可能会超出牙周支持组织的界限，增加后续正畸治疗骨开窗、骨开裂、牙龈退缩的风险，或正畸治疗前已存在牙槽骨厚度不足甚至伴骨开窗、骨开裂，限制了后续的正畸治疗［9］。因此，在正畸治疗前及正畸治疗过程中需密切关注牙移动侧牙槽骨厚度情况。牙移动侧牙槽骨厚度一般要求至少2 mm，才能保证牙齿在牙槽骨界限内安全移动，减少骨开窗、骨开裂的风险［10-11］。 牙周辅助加速成骨正畸（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）术是Wilcko等提出的一种牙周外科手术，其主要包括牙槽骨骨皮质切开、利用骨移植材料对牙齿移动侧进行骨增量以及正畸治疗［12-14］。近年来，PAOO术在临床中已有较多的应用，有限的证据表明，其能增加牙槽骨体积以扩大正畸治疗的范围、改善牙周软硬组织表型及增强正畸治疗后效果的稳定性，同时能加速正畸牙移动，加速间隙的关闭［15-21］。如图1所示，PAOO术增加了术区唇侧牙槽骨厚度，同时也一定程度增宽了角化龈宽度，使正畸过程中牙齿能在牙周支持组织内移动。 PAOO术的生物学基础主要为Frost提出的区域加速现象（regional acceleratory phenomenon，RAP）［22］。局部骨损伤后可引发RAP，该过程包括局部骨密度降低和骨转换加速，进而有利于骨改建及正畸牙齿的移动［23-24］。RAP一般在PAOO术后几天内开始，在1 ~ 2个月达到峰值，持续4个月，6 ~ 24个月消失，一般建议可在PAOO术后2周内加力［22，25］，并建议缩短正畸加力间隔时间，以充分利用相对较短的骨改建和愈合时间［24-25］。 因此，对于牙移动侧牙槽骨厚度不足的正畸病例，可结合正畸牙移动方案及牙周软组织情况，评估PAOO术的时机及手术范围。为此，我们结合相关研究［26-29］及临床经验，绘制了正畸过程中唇舌侧牙槽骨厚度不足的治疗决策树（图2）。
1. 2 拔牙间隙骨量不足 在复杂病例的正畸治疗中，拔牙矫治较为常见，一般减数前磨牙以创造间隙供后续治疗调整咬合关系［30］。然而，拔牙位点的牙槽骨改建通常是牙槽骨横向吸收大于垂直向吸收，牙槽骨横向吸收中颊侧骨板比舌侧骨板吸收更明显［31-32］，这导致拔牙位点的牙槽嵴宽度狭窄，后续正畸当牙移动至狭窄的牙槽嵴中时可能会出现骨开裂、牙龈内陷等一系列并发症［33-34］。拔牙位点保存术及牙槽嵴增量术已被用于改善正畸牙移动前拔牙位点的牙槽骨尺寸［35-36］。其中Machibya等［36］的研究显示，使用牙槽嵴增量术的2个实验组在正畸治疗后2个月时，其牙槽骨高度及骨密度均显著高于未行牙槽嵴增量术的对照组，但其牙齿移动量低于对照组。Reichert等［35］的口内自身对照研究中发现，未行位点保存术的2例对照牙位发生了牙龈内陷，而行位点保存的对侧试验牙位未出现牙龈内陷，且间隙关闭成功，无牙根吸收等并发症。然而Zere等［37］的病例报告中，在对照侧（拔牙位点自然愈合）拔牙间隙关闭后，对侧的试验侧（拔牙位点行位点保存术）仍有3 mm间隙。 综上所述，拔牙位点的位点保存术或牙槽嵴增量术可能降低正畸治疗时牙移动至拔牙位点时骨开裂、牙龈内陷的发生风险，但也可能降低间隙关闭的速度。因此，对于拔牙位点是否行位点保存或在间隙关闭前行牙槽嵴增量术还存在争议，需要更多高质量的研究予以证明。目前临床上关于前磨牙拔牙位点行位点保存术及牙槽嵴增量术的病例较少，由于拔牙位点的骨吸收量随时间而增加［32］，故建议尽快在牙槽嵴萎缩较少时实现拔牙间隙的关闭，可辅以翻瓣、不翻瓣的皮质骨开孔术［38］或PAOO术加快间隙的关闭。 2. 1 牙龈表型 2018年牙周及种植体周围疾病和条件的新分类建议采用“牙周表型（periodontal phenotype）”一词来分析天然牙列中的黏膜牙龈状况。牙周表型包括牙龈表型和骨形态类型，其中牙龈表型由牙龈厚度（gingival thickness，GT）及角化龈宽度（keratinized tissue width，KTW）构成，而骨形态类型由唇颊侧骨板厚度来评估［39］。 牙龈厚度在临床上主要根据牙周探针插入龈沟后探针颜色透过牙龈组织的可视情况，即牙周探针的透明度，来进行分类评估。可见探针轮廓及颜色为薄型（GT ≤ 1 mm），不可见为厚型（GT > 1 mm）［39-40］。薄型牙龈（GT ≤ 1 mm）的患者在未来可能更易出现牙龈退缩，故建议薄型牙龈的患者在正畸治疗过程中牙向牙龈薄处（一般在唇颊侧）有较大移动量时行软组织增量手术，亦称牙龈表型修饰治疗［20-21］，如游离龈移植（free gingival grafts，FGG）术以及结缔组织移植（connective tissue grafts，CTG）结合冠向复位瓣（coronal advanced flap，CAF）的经典双层技术（bilaminar procedures）等。另外，薄型牙龈的患者其牙槽骨厚度一般也较薄［41］，故还应结合牙槽骨厚度情况评估PAOO术，一般在软组织稳定后（术后3个月）进行硬组织增量，或同期进行，其时机尚无定论［27-28］。而关于牙龈厚度对菌斑控制及牙周健康维护的影响目前尚无定论，有待进一步研究［42］。 此外，对于天然牙周围是否需要特定量的角化龈宽度来维持牙周健康这一话题一直存在争议。Lang等［43］提出至少2 mm的角化龈宽度和1 mm的附着龈宽度对维持牙龈健康十分重要。Orsini等［44］研究表明，在正畸治疗过程中仅使用游离龈移植术增加角化龈宽度，而不进行额外的口腔卫生宣教和牙周维护治疗，也有利于牙龈指数（gingival index，GI）和菌斑指数（plaque index，PLI）的改善。然而，最新的共识表明，在保持最佳的口腔卫生条件下，任何角化龈宽度都足以维持牙周健康［39］；但在缺乏足够的口腔卫生条件下，角化龈宽度不足（KTW< 2 mm）对牙周健康的影响还有待考量。由于正畸治疗的特殊性，特别是固定矫治，维护好口腔卫生条件较为困难，故当角化龈宽度不足（KTW< 2 mm）且患者口腔卫生控制不佳反复导致牙龈炎症时，建议行角化龈增宽相关的软组织增量手术［21］。如图3所示，该病例41角化龈宽度不足2 mm，牙龈退缩且伴有局部炎症，经牙周基础治疗及FGG术后，该位点牙龈退缩改善，角化龈增宽，局部炎症减轻，牙龈色粉质韧，在后续每次牙周复查时GI及PLI较FGG术前均有改善。2. 2 牙龈退缩 牙龈退缩是指牙龈边缘向釉牙骨质界的根方移动并重新定位导致牙根暴露的一种临床表现。牙龈退缩分为唇舌侧牙龈退缩及邻面牙龈乳头退缩。2. 2. 1 正畸治疗与牙龈退缩的关系 正畸治疗是否会导致牙龈退缩目前尚无定论。Pernet等［45］研究显示，骨联合高度的增加、骨联合高度与峰部宽度的比率以及矫治过程中下切牙倾斜度的较大变化与牙龈退缩的发生有关。而Morris等［46］研究表明，正畸治疗不是牙龈退缩的主要危险因素，正畸治疗过程中下切牙倾斜度与正畸治疗后牙龈退缩无明显关系。同时Tepedino等［47］的系统评价中没有强有力的证据表明正畸治疗中下切牙倾斜与牙龈退缩的关系。Kalina等［48］也认为在对患者个体牙周表型考量的前提下，适当地改变成人患者下前牙倾斜度，不会对唇侧牙龈退缩构成高风险。综上所述，在正畸治疗过程中结合每例患者的牙周表型对正畸方案进行个性化考量，严格菌斑控制，保证正畸牙移动在牙槽骨界限内，可以一定程度上预防牙龈退缩的发生。另外，Mijuskovic等［49］的回顾性研究显示，中重度的牙齿磨耗与牙龈退缩有关，年龄以及正畸时间也是显著的退缩预测因素。2. 2. 2 正畸过程中唇舌侧牙龈退缩的治疗策略 对于正畸治疗整个过程中已发生的唇舌侧牙龈退缩，其治疗的策略及时机与牙龈退缩的分类、造成牙龈退缩的病因及正畸牙移动的方案有关［21，28，50-52］。 正畸前因牙齿错位扭转至牙槽骨边界外或深覆𬌗伴咬合创伤的牙龈退缩患者，如正畸牙不向牙龈退缩缺陷处移动，可单纯进行正畸治疗，使牙齿移入牙槽骨边界内，解决咬合创伤等病因，同时配合进行牙周组织炎症的相关治疗。部分病例报告及病例系列研究显示，此方法能一定程度改善患者牙龈退缩的状况，使患牙得到部分根面覆盖［52-55］。然而以上值得注意的是，如正畸过程中定期牙周复查患者菌斑控制不佳，牙龈退缩位点伴有炎症，且角化龈宽度窄（KTW < 2 mm）或有牙龈退缩加重的情况，则应在口腔卫生宣教和牙周维护治疗的同时建议患者先行角化龈增宽相关的软组织增量手术［44，56］。如已排齐整平牙列或患牙不存在咬合创伤，且患牙在唇舌向不再移动时，患牙仍存在牙龈退缩，则可建议患者行根面覆盖相关的软组织增量手术［56-57］。如正畸过程中患牙将向牙龈退缩缺陷处移动，则应先行根面覆盖相关的软组织增量手术，同时待软组织愈合稳定后，结合预期牙移动的量评估后续是否行PAOO术［20-21，28］。 2021年，Chambrone等［51］提出了一种新的牙龈退缩分类方法，其根据邻面骨嵴顶与唇舌侧正中牙龈附着的位置关系将牙龈退缩缺陷（gingival recession defect，GRD）分为三大类：GRD-Ⅰ类为唇颊侧牙龈退缩，牙齿邻面无附着丧失和牙槽嵴顶高度下降；GRD-Ⅱ类为唇颊侧牙龈退缩，伴有牙齿邻面附着丧失和牙槽嵴顶高度下降， 且唇颊侧正中临床附着水平位于邻面牙槽嵴顶的根方；GRD-Ⅲ类为唇颊侧牙龈退缩，伴有牙齿邻面附着丧失和牙槽嵴顶高度下降，且唇颊侧正中临床附着水平位与邻面牙槽嵴顶的等高或偏向冠方。同时根据牙龈表型又将每一大类分为3个亚类：A亚类为附着龈宽度≥ 1 mm及GT ≥ 1 mm；B亚类为附着龈宽度≥ 1 mm及GT< 1 mm；C亚类为附着龈宽度< 1 mm。此外，Chambrone等［51］也总结出每一类对应的治疗方法（图4）及其根面覆盖的预后。其中GRD-Ⅰ类与GRD-Ⅱ类的治疗决策相同，但预后不同，GRD-Ⅰ类经治疗后可能完全根面覆盖，而GRD-Ⅱ类经治疗后只能部分根面覆盖。GRD-Ⅲ类无法根面覆盖，故不建议进行根面覆盖相关软组织增量手术，但可对其B亚类进行牙龈增厚以及C亚类进行角化龈增宽相关的软组织增量手术。此分类较Miller分类及Cairo分类加入了牙龈表型这一概念，更加全面且贴近临床具体情况。因此，建议有关根面覆盖的软组织增量手术可按此分类给出的治疗方法进行。而关于角化龈增宽的软组织增量手术则首选FGG术［42］。 根据以上有限的研究，结合临床经验，我们绘制了有关正畸治疗伴唇舌侧软组织缺陷的治疗决策树（图5）。2. 2. 3 正畸过程中邻面牙龈乳头退缩的治疗策略 临床上，邻面牙龈乳头退缩通常称为黑三角（black triangle）［1］。黑三角的成因与牙槽嵴顶（bone crest，BC）至邻间接触点（contact point，CP）的距离（BC-CP）、牙根间的距离及角度、牙冠的形态、现有软组织的体积以及创伤性的牙周治疗及邻间隙清洁措施等许多因素有关［58-61］。其中BC-CP的距离超过5 mm时，大多数牙龈乳头无法充满邻间隙，从而出现黑三角。同时，牙根间距离及牙根角度的增大会使黑三角出现的风险增加。且三角形的牙冠形态更容易出现黑三角［1］。 而正畸治疗过程中，以上参数会随着正畸牙移动而改变，部分病例的正畸治疗可能使黑三角出现的风险增加，如前牙扭转且相互覆盖、牙列拥挤程度较高以及切牙舌侧移位等病例［60，62-63］。然而，另一方面，也可通过正畸治疗或牙周、正畸、修复等多学科联合治疗［64-68］，改变以上参数，从而改善黑三角的情况。如通过在牙周组织炎症控制后，正畸治疗排齐角度分散的牙根、视情况结合邻面去釉减小牙根间距离等方法减小黑三角的面积。同时也可结合牙周再生性手术，如引导组织再生术与植骨术对部分骨下缺损进行再生［67-68］以及相关龈乳头重建手术［69］等改善黑三角的情况，然而疗效尚不明确，需更多高质量研究进行验证。在正畸治疗结束后，如患者仍存在黑三角，且美观要求较高，可再结合牙周-修复治疗，改善黑三角［70］。此外，对龈乳头行浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF）［71］、透明质酸［70，72-73］等药物注射治疗可作为龈乳头重建的辅助手段。2. 3 上唇系带附着异常 上唇系带附着异常一般是指患者在10 ~ 12岁后，上唇系带附着仍在中切牙龈缘上方约3 mm以内［74］。临床上可对系带施加压力，观察到系带顶点至牙间乳头无足够附着龈或系带在牙间乳头上运动时，即可初步诊断为上唇系带附着异常［75］。上唇系带附着异常一般伴有上中切牙间隙［76］，近期Tadros等［77］的一篇系统评价中指出，牙龈乳头附着型和跨越牙龈乳头型2种亚型（Mirko分类［78］）与上颌中切牙间隙有关。同时，上唇系带附着异常也是正畸治疗中后期牙间隙复发的危险因素之一［79］。故在正畸治疗时，应对上唇系带附着异常这一软组织问题进行评估和考量。目前对于上唇系带附着异常伴中切牙间隙的治疗决策和时机还存在争议。部分学者认为应先行正畸治疗，上唇系带附着异常会在正畸治疗关闭中切牙间隙后，自行恢复至正常位置，而对于正畸治疗后无法恢复的系带附着异常，可再行系带修整术［76，80］。同时，正畸治疗前行系带修整术，术后形成的肉芽和瘢痕组织会干扰正畸的疗效。然而，Campbell等［81］研究表明，正畸治疗前行系带修整术会使上颌中切牙牙冠移动更快。同时，当上颌中切牙间隙大于2 mm且上唇后缩可导致牙龈乳头色白影响正畸治疗关闭间隙且使患者感觉不适时，应行系带修整术结合正畸治疗关闭上颌中切牙间隙［77，82］。此外，过于靠近牙龈边缘的系带附着异常妨碍菌斑的控制间接造成牙龈退缩以及上唇系带附着异常导致口腔前庭变浅的两种情况，也是系带修整术的适应证之一［74］。故还需更多的高质量研究来探讨上唇系带附着异常伴中切牙间隙的治疗决策和时机。2. 4 牙龈内陷 牙龈内陷（gingival invagination），又称牙龈折痕（gingival cleft），一般常见于减数拔牙正畸治疗病例中，目前主要定义为牙龈在近远中向挤压卷曲而形成的一条探诊深度至少为1 mm的线性内陷［34］，部分学者也将其定义为垂直和水平探诊深度至少2 mm的牙龈线性内陷［83］。牙龈内陷的发生可能有以下两种机制［84-85］：一是基于拔牙间隙牙槽骨的改变，拔牙间隙关闭时间越长，其牙槽骨高度和宽度骨吸收明显，特别是颊侧牙槽骨吸收更明显［31-32］，而牙龈的形态随牙槽骨的形态而改变，可能导致牙龈内陷的发生；二是正畸牙移动的机械压迫以及牙龈重塑能力较弱导致牙龈组织堆积和向内侧卷曲形成牙龈内陷［81］。牙龈内陷的存在可能会导致关闭间隙的时间延长或间隙关闭不全［86-87］。因此，在正畸治疗过程中应预防牙龈内陷的发生，其中拔牙后开始关闭间隙的时机、间隙关闭的速度、拔牙位点的骨量情况均需进行考量。 关于拔牙后间隙开始关闭的时机，目前尚无定论。Reichert等［88］的研究中，报告了拔牙早期（拔牙后2 ~ 4周）与拔牙晚期（拔牙12周后）开始关闭间隙相比，牙龈内陷发生率更低。而Bertl等［89］的一项随机对照研究表明，拔牙早期（拔牙后1周）与拔牙晚期（拔牙8周后）开始关闭间隙相比，牙龈内陷的发生率更高。故间隙关闭时机的选择还需更多高质量研究予以探讨。而对于间隙关闭速度，部分研究认为间隙关闭速度越慢，牙龈内陷的发生率越高［90］。对于拔牙位点的骨量情况，可通过拔牙时位点保存或后期骨增量来增加拔牙间隙的骨量，以减少牙龈内陷的发生［35，91］。此外，对于已发生的牙龈内陷，其牙周手术方案可根据该位点软硬组织情况进行评估：如牙龈内陷处牙槽骨缺损不明显，可仅进行牙龈切除性手术；如伴有明显的牙槽骨缺损，则需进行硬组织增量相关手术［87］。 本文根据有限的文献以及正畸-牙周联合治疗的临床经验总结了正畸治疗相关牙周软硬组织问题的考量及治疗决策，绘制了相关决策树以供广大正畸医生和牙周医生参考，但还需更多高质量研究不断完善相关考量因素及治疗决策。目前，越来越多正畸医生和牙周医生开始注重正畸相关牙周软硬组织问题的探讨，希望能进一步加强学科交流及病例合作，在牙周-正畸领域不断探索和研究，以在将来制定更加完善的治疗决策，为患者提供最佳治疗方案。
