拔牙后并发症的预防

2023 年 8 月 28 日

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牙拔除术并发症即拔牙手术创伤直接导致或因创伤而引发的某些局部病症。

牙拔除术是口腔外科最基本及最常用的治疗手段，其并发症有多种，比较常见的有出血、感染、牙根残留、口腔上颌窦交通等等，影响其发生的因素不仅与局部解剖差异和生理、病理状况关系密切，也与术者的经验及操作技巧密切相关。

因此，有必要对牙拔除术中及术后有代表性的并发症的成因进行分析，有针对性的提出防范措施及处置。

牙拔除术中并发症

1.晕厥

拔牙术中由于恐惧，疼痛等原因有时会发生晕厥，其发生原因，临床表现和防止原则与局部麻醉时发生者相同，经适当处理恢复后，一般仍可继续手术。

2.牙根折断

牙根折断是拔牙术中常出现的并发症，造成牙根折断的原因很多。

如：所拔牙的牙冠破坏广泛，或有较大充填体，对于一些老年人的牙，死髓牙，根管治疗后的牙，牙体组织的脆性大，容易折断，牙根外形变异，出现弯曲，根端肥大，粗大多根，额外根，根分叉过大等情况，根周骨质因各种病理生理因素（慢性根尖炎，老年人等）致密性，造成弹性降低或牙根固连等都容易造成牙根折断（对于短小的小于5mm的短根，根周无炎症，取出创伤大者，可不拔除，后期观察）。

3.软组织损伤

牙龈损伤，多为撕裂伤，也是术后出血主要的原因之一；

邻近软组织损伤。

4.骨组织损伤

a.牙槽突骨折，拔除上颌第三磨牙时，易造成上颌结节骨折，拔除下颌第三磨牙劈开或挺出时，可造成舌侧骨板骨折，拔除上颌尖牙时，容易发生唇侧骨瓣骨折。

b.下颌骨骨折，作为拔牙的并发症，下颌骨骨折极罕见，易发生几乎皆在拔除下颌第三磨牙时。

5.邻牙，对颌牙损伤

邻牙有大充填体，全冠修复者，拔牙术中易发生修复体脱落，邻牙损伤的可能，对颌牙损伤易发生在拔下颌前牙，因拔下颌牙最终脱位力是向上。

6.神经损伤

拔牙时可能损伤的神经有頦神经，舌神经，鼻腭神经，颊神经和下牙槽神经。鼻腭神经和颊神经经常在翻瓣手术时切断。对于损伤下牙槽神经的，可使用促进神经恢复的药，如维生素B1，B6，B12等，亦可理疗。下牙槽神经多可在半年内恢复，舌神经损伤，恢复较慢，故应力求避免。

7.颞下颌关节损伤

颞下颌关节可能因开口过大，时间过长，而发生脱位，尤其是既往有颞下颌关节脱位史病人，因此术中固定托往下颌十分重要。

8.断根移位

断根移位一般有以下几种情况：

a.上颌窦底位置低或根尖病变破坏了窦底骨质易发生断根移入上颌窦。

b.下牙槽突舌侧骨板愈向后愈薄弱，故下颌磨牙的断根甚至整个牙均较易被推向舌侧，进入下颌骨舌侧骨膜下，或穿破骨膜进入舌下间隙，下颌下间隙乃致咽旁间c.拔出上颌阻生前牙时，偶可发生牙或根进入鼻腔。

9.口腔上颌窦交通

口腔上颌窦交通多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔，也可因磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时穿破窦底，如小的穿孔（直径2mm左右）可按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成以高质量的血凝块，使其自然愈合。

牙拔除术后并发症

1.拔牙后出血

牙拔除后半小时，如仍有明显出血时，称拔牙后出血。

出血原因：绝大多数为局部因素。局部因素有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、较大知名血管破损，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。血块脱落也可引起出血。发生在拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血，称为继发性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。

处理：应同时从局部及全身两方面着手，必要时应会同内科医生协同诊治。全身因素引起的出血应以预防为主，详细询问病史及检查常可发现这些全身因素。

2.拔牙创感染

一般牙拔除后不发生拔牙创感染，复杂牙拔除和阻生牙拔除易发生拔牙创感染，拔牙创感染分为急性感染、干槽症和慢性感染3种。

a.急性感染

与拔牙局部创伤大、拔牙前有局部感染灶、患者有糖尿病等有关。多发生于拔牙后第2天，局部或面部疼痛、肿胀以及张口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或创伤严重的病例术后12～24小时内可出现明显的面颊部肿胀以及疼痛反应，但在3～5天后可逐渐消退，不属于急性感染。

防治：拔牙术中坚持无菌操作，尽量减少手术创伤。有局部感染灶者拔牙后严禁粗暴的搔刮，以免引起感染扩散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，才能进行拔牙。术前术后给予抗生素治疗。

b.干槽症

干槽症是拔牙创急性感染的另一种类型，以下颌后牙多见，特别是在下颌第三阻生磨牙拔除术后。在正常情况下，即使是翻瓣去骨拔牙术，其创口的疼痛2～3天后会逐渐消失。如果拔牙后2～3天后出现剧烈的疼痛，疼痛向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，用一般的止痛药物不能缓解，则可能发生了干槽症。临床检查可见牙槽窝内空虚，或有腐败变性的血凝块，呈灰白色。在牙槽窝壁覆盖的坏死物有恶臭，用探针可直接触及骨面并有锐痛。颌面部无明显肿胀，张口无明显受限，下颌下可有淋巴结肿大、压痛。组织病理表现为牙槽窝骨壁的浅层骨炎或轻微的局限型骨髓炎。

防治：干槽症与手术创伤和细菌感染有关。所以术中应严格遵守无菌操作，减少手术创伤。一旦发生干槽症，治疗原则是彻底清创以及隔离外界对牙槽窝的刺激，促进肉芽组织的生长。

c.慢性感染

主要是由局部因素所致，如牙槽窝内遗留残根、肉芽组织、牙石、碎牙片或碎骨片等异物。临床表现为拔牙创经久不愈，留下一个小创口，创口周围牙龈组织红肿，可见少量脓液排出或有肉芽组织增生，一般无明显疼痛。

防治：牙拔除术后应仔细清理牙槽窝，特别是慢性根尖周炎的患牙，根尖炎性病灶不刮治干净，即可发生拔牙术后出血，也可形成慢性炎症而长期不愈。多根牙拔除时应防止残根遗留。如发生慢性感染，应拍摄X线片，了解牙槽窝内病变情况，是否有异物遗留，牙槽窝的愈合情况等，然后在局麻下，重新进行牙槽窝的刮治，让血液充满后，消毒纱布棉卷压迫止血，并给予口服抗生素治疗。

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