上颌第一磨牙慢性根尖周炎伴上颌窦穿孔显微根尖手术一例
显微根尖手术是在手术显微镜的放大和照明下，利用超声器械、微型手术器械等通过外科手术方式切除根尖，清除术区坏死和感染组织，严密封闭根管系统，促进软硬组织再生以及新的附着形成的一种治疗方法，是保存根尖周病患牙的重要治疗手段之一。上颌后牙因根管系统解剖复杂，根管治疗中感染控制相对困难，是最常见的需要进行根尖手术的牙齿之一。由于该区域位置靠后、根尖与上颌窦关系紧密，手术难度往往较大。本文与大家分享一例上颌第一磨牙慢性根尖周炎伴上颌窦穿孔显微根尖手术。
作者：张海英
首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科
咬合关系正常，无咬合高点。26，27联冠修复，边缘密合。26叩痛（+），不松动，根尖区扪痛（+），牙龈略红肿，无窦道（图1）。
图1 患者口内检查
X线片检查（图2）示26近中及腭根的根管中上段可见金属桩样高密度影像，近中颊根（MB）、远中颊根（DB）及腭根（P）根管下段可见显影充填物达根尖，MB根尖周骨密度下降，边界不清。远颊根和颚根根尖周骨密度正常。口腔卫生一般，牙周探诊深度（PD）：3~5 mm。
锥形束CT（CBCT）显示（图3）左上6近中颊根根尖周病变范围较小，集中于根尖区，并紧邻上颌窦底。根尖病变颊侧骨板连续，舌侧与上颌窦之间仅有一薄层骨板相隔。在腭侧骨板偏远中位置是不连续的；在MB根中段某一层面的偏舌侧可以捕捉到点状透射影，这一影像在根管下段消失。
左上6慢性根尖周炎。
方案一：左上6显微根尖手术。
方案二：左上6拆除联冠和桩核后行根管再治疗。
方案三：拔除。
分析病因可能与近中颊根根管内感染控制不良有关。经与患者沟通，充分交代病情、计划、费用、风险等，患者知情理解，选择治疗方案一左上6显微根尖手术。在完成牙周洁治和术前难度评估后对26行显微根尖手术。
局部浸润麻醉后，做沟内切口和纵切口，翻开三角瓣暴露术区，可见6颊侧骨质连续（图4）。结合CBCT测量结果和牙槽骨质地，去骨开窗，准确暴露近中颊根根尖（图5）。
图4 翻开暴露术区，可见6颊侧骨质连续
垂直牙长轴，按照CBCT测量深度，完整切除根尖3 mm（图6）。根尖取出时，上颌窦穿孔位置就已暴露。同时，显微镜下可以观察到根尖断面牙胶充填欠致密，舌侧存在未处理的根管峡区和钙化的MB2。
图6 完整切除根尖3 mm
沿着上颌骨骨壁刮除了大部分肉芽组织（图7），使用钝性器械轻轻的分离上颌窦底部分粘膜，然后将胶原膜放置于骨壁和粘膜间，对穿孔完成修补（图8）。
采用超声工作尖，首先对有牙胶充填的MB进行根管倒预备3 mm（图9），平行于牙根，逐步完成钙化根管和峡区的预备（图10）。预备完成后在显微口镜下检查洞壁内无残留牙胶，光滑连续（图11）。
图9 超声根管倒预备
图10 根管倒预备完成
图11 显微口镜下检查洞壁内无残留牙胶，光滑连续
使用生物陶瓷材料Iroot BP分层倒充填根管（图12）。
图12 使用iRoot BP PLUS分层倒充填根管
清理、搔刮骨腔后覆盖胶原膜引导骨组织再生（图13、图14）。准确复位后，无张力缝合（图15）。
为了保存根管治疗失败的患牙，临床中有非手术根管再治疗和显微根尖外科手术两个选择。通常情况下，对于根内残留感染导致的病变，首选根管再治疗。但是由于本病例已经完成桩核冠修复，正向根管治疗通道很难建立。即使拆除冠、桩核之后，还会面临牙体缺损大而无法再修复，钙化根管无法疏通清理等诸多治疗失败风险[1]。有学者通过meta分析对两种治疗方法成功率进行了比较，发现显微根尖手术的成功率达92%以上[2]。显微根尖手术也是一种保存天然牙重要而有效的手段。根据显微根尖外科手术难度评估量表，我们可以看到本病例，是一颗上颌后牙，临近上颌窦，并且存在钙化根管及峡部的根尖手术，难度高，风险大[3]。
有学者使用CBCT统计上颌第一磨牙与上颌窦的关系，发现75%近中颊根突进或邻近上颌窦[4]。距离越近，手术发生上颌窦穿孔风险越高[5]。本病例术前CBCT结果提示MB根尖周病变已经与上颌窦底相通。在上颌窦提升术中发生的穿孔，如果小于5 mm，松解黏膜即可。大于5 mm则建议使用可吸收膜覆盖穿孔部位[6]。与上颌窦提升术不同，为了避免牙胶、充填材料等异物进入上颌窦，本病例穿孔虽然不足5 mm，我们使用可吸收膜进行修补，为下一步的根管倒预备提供一个安全的操作环境。
本病例“穿孔”原因不确定 不排除有可能是根尖切除时车针过长导致的，毗邻上颌窦的根尖手术在根尖切除和病变搔刮过程容易出现上颌窦的穿孔。
穿孔修补的方法值得商榷 本病例在先将胶原膜放置于骨壁和粘膜间，对穿孔完成修补再进行根尖倒预备，这样有可能预备过程中的牙胶污染胶原膜。实际操作中，如果上颌窦穿孔较小，这一步也可以考虑用棉球先阻挡穿孔，倒预备后再使用胶原膜覆盖穿孔区，但需要注意避免棉球掉落上颌窦。
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