麻醉不见效，牙周韧带补充麻醉操作要点以及注意事项

2023 年 8 月 31 日

主编：〔美〕艾尔·里德（AI Reader）〔美〕约翰·纳斯特（John Nusstein）〔美〕梅丽莎·德拉姆（Melissa Drum）

主译：徐礼鲜

副主译：汪伟吴礼安

在口腔治疗过程中，若用常规注射方式完成局部麻醉效果不佳时，就需要补充麻醉技术。常用的补充麻醉技术有3种：浸润麻醉、牙周韧带注射麻醉与骨内注射麻醉。本文将为大家介绍关于牙周韧带补充麻醉注射技术的相关要点以及注意事项，以帮助各位口腔医师在临床中提高麻醉注射的成功率。

PART.1

牙周韧带注射的器材与流程

牙周韧带注射法可选用的注射针头包括30号超短针头以及27号和25号短针头均可用于标准注射器或压力注射器。不同型号的针头（25号、27号、30号）在牙周韧带注射中起到的效果相同。注射针以与牙体长轴成30°从近中龈沟处刺入直至牙槽骨面。如果不使用超短针头，进针时需用手指或止血钳顶住针头，并且需将针头刺入牙根和牙槽骨中间。使用常规注射器时，需使用较大的压力缓慢注射10~20秒。若使用压力注射器时，注射时应缓慢推进1~2次。注射时应感到有压力反馈，若无压力反馈且观察到局部麻醉药物溶液自龈沟内流出时，需将注射器重新刺入目标部位，在有压力反馈情况下进行注射。近中龈沟内注射完成后，在远中部位重复注射，一般每个部位可注射约0.2 mL局部麻醉药物溶液。若使用计算机控制的局部麻醉药物注射系统（CCLAD），可以在每个部位注入约0.7 mL局部麻醉药物溶液。

尽管CCLAD能够延长麻醉持续时间，但是这种特殊的牙周韧带注射器和标准注射器相比，在注射效率上无显著差异。

PART.2

牙周韧带注射麻醉的适用位点

研究报道无论是使用普通注射器还是高压注射器，单纯牙周韧带注射麻醉的成功率为18%~100%。研究使用含1：100000肾上腺素的2%利多卡因进行牙周韧带注射麻醉，成功率最高的分别是上颌第一磨牙（75%）、下颌第一磨牙（79%），以及下第一前磨牙（63%），上颌侧切牙（39%）和下颌侧切牙（18%）的注射成功率最低。因此，该方法不完全适用于牙髓麻醉，牙髓麻醉效果在10分钟后迅速下降。说明标准牙周韧带注射法不适合下前牙的麻醉。

PART.3

关于牙周韧带注射麻醉的一些疑问

单纯牙周韧带注射麻醉和下牙槽神经阻滞麻醉（IANB）麻醉效果比较 Dumnrigue等比较牙周韧带注射法和IANB注射法在下颌牙拔除术中的麻醉效果，发现在接受牙周韧带注射麻醉的患者中，只有50%的患者表示麻醉效果良好、拔除过程无疼痛不适；在接受IANB注射麻醉的患者中，麻醉良好的比例为86%。Oztas等发现，儿童患者中IANB注射麻醉效果优于牙周韧带注射麻醉。这些研究表明IANB麻醉效果优于单纯牙周韧带注射麻醉。

麻醉药物 麻醉药中加入血管收缩剂能够显著增强麻醉效果。使用不含血管收缩剂的3%甲派卡因进行牙周韧带注射麻醉，其麻醉效果不佳。血管收缩剂（例如，含1：100000肾上腺素）本身并无麻醉效果。若减少麻醉药中血管收缩剂含量（例如，含1：200000肾上腺素的布比卡因或依替卡因），其麻醉效果较常规剂量差。同样含1：100000肾上腺素的4%阿替卡因其麻醉效果与2%利多卡因无明显差距。我们可以知道，进行牙周韧带注射麻醉时，血管收缩剂对麻醉效果的影响非常明显。

注射剂量 通常使用普通注射器或压力注射器时，可以在每颗牙的近中及远中部位各注入0.2 mL局部麻醉药物溶液。但是由于注射时有部分药液可从龈沟内溢出，因而准确注入牙周韧带的麻醉药物剂量无法确定。使用CCLAD可以在牙周韧带内注入更多的局部麻醉药物。使用普通注射器或压力注射器进行牙周韧带注射麻醉，因为较大的压力导致只有少量的局部麻醉药物溶液能够准确注入牙周韧带内，因而导致麻醉的持续时间较短。

麻醉起效时间 通常牙周韧带注射后，麻醉即刻起效，因此注射后无须等待。若发现麻醉效果不佳，可重复进行麻醉注射。

麻醉持续时间 ① 单纯牙周韧带注射麻醉：通过EPT检测发现，使用普通注射器或压力注射器时，单纯牙周韧带注射麻醉持续时间约为10分钟；而使用CCLAD时麻醉持续时间延长至大约20分钟；② 作为补充麻醉法：在进行IANB注射后使用压力注射器补充注射含1：100000肾上腺素的2%利多卡因作为牙周韧带注射麻醉，麻醉效果可持续大约23分钟。

对牙周组织的影响 目前，对牙周韧带注射法的安全性已有较多的临床研究。对于没有炎症的牙周组织而言，一般只有注射针头刺入部位会出现极其微小的创伤，而且很快会愈合。有报道称，牙周韧带注射麻醉术后会出现牙周脓肿和深牙周袋，尽管这种并发症出现的可能性较小，但也提示临床医师需要注意。

临床上报道过牙周韧带注射麻醉术后出现牙根吸收的情况，随访观察发现这种并发症可以逐渐愈合。

在有牙周组织炎症（例如，轻度和中度的牙龈炎、早期牙周炎）的情况下，Cromley和Adams研究发现牙周韧带注射麻醉依然是安全的。这些研究说明，尽管有报道发现牙周韧带注射麻醉可能会导致牙周脓肿和牙槽骨吸收，一般情况下该注射法是安全可行的。

对牙髓组织的影响 临床研究和实验均已证明牙周韧带注射麻醉对牙髓无副作用。研究发现注射后会迅速出现牙髓组织血流量减小并持续一段时间，其原因是局部麻醉药物中所含的肾上腺素作用所致。Kim认为在进行牙体修复治疗时使用牙周韧带注射麻醉会导致牙髓组织内炎性介质积累并且由于血流量减小的原因而很难被清除。Plamondon等通过对比研究发现在窝洞预备时进行牙周韧带注射麻醉对牙髓组织没有影响，而窝洞的深度对牙髓组织的影响更大。因此，一般认为牙周韧带注射麻醉不会导致牙组织坏死。

对乳牙的影响 Brannstrom等发现，对乳牙进行牙周韧带注射麻醉可能会导致其根方发育中的恒牙出现牙釉质发育不良。其原因应归咎于局部麻醉药物而不是注射本身。局部麻醉药物中具有细胞毒性的成分与发育中恒牙牙胚的成釉基质相结合，从而导致釉质发育不良。不仅是牙周韧带注射麻醉，对乳牙的局部浸润麻醉也可能导致注射部位周围发育中的恒牙出现釉质发育不良。当需要麻醉的乳牙周围有发育中的恒牙时，即便是谨慎小心地进行牙周韧带注射麻醉也有可能导致恒牙发育异常。

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本文摘编自由〔美〕艾尔·里德（AI Reader）〔美〕约翰·纳斯特（John Nusstein）〔美〕梅丽莎·德拉姆（Melissa Drum）编著，徐礼鲜主译，汪伟、吴礼安副主译，辽宁科学技术出版社出版的《口腔局部麻醉精要：针对牙髓治疗和修复治疗》一书。本书涵盖了以研究为基础的基本原理、优势以及各种麻醉药物和给药途径的局限性，重点介绍了口腔修复学和口腔内科学，本书制定了特定的主题以便理解和参考，必要时提供了摘要信息，并且列出了各章节的参考文献，便于口腔临床医师们通过引用与其作者和研究者相互交流。本书作为一个“临床助手”，能够帮助读者应用最新的技术和现有的药物来成功地实施局部麻醉。书中的知识会帮助读者切实有效地进行无痛治疗，对于口腔专业来说具有非常重要的意义。

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