1例同种异体骨片在唇侧骨板缺损位点即刻种植中的应用
关注我们，每天都能收到这种好文章！
微信号：kqjy360
投稿邮箱：361687558@qq.com
作者：史俊宇，吕晓蕾，王蓓，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔种植科
近20年来，即刻种植由于其较短的治疗周期和较少的手术次数而在临床中获得了广泛的应用。大量的临床前研究和临床研究显示，在即刻种植同期进行跳跃间隙的植骨可以减少拔牙后牙槽骨重塑，且其生物学原理和临床疗效与牙槽嵴保存技术相似。
这一技术的改进使得传统即刻种植最常出现的并发症，即唇侧牙龈退缩的概率大幅度下降。然而，跳跃间隙植骨仅适用于牙槽窝完整的病例，因而缺乏原有牙槽骨的保护时跳跃间隙植入的骨充填材料无法获得稳定的成骨。因此最新的国际专家共识提出，仅推荐在唇侧骨板完整的病例中应用即刻种植。
这一要求很大程度上限制了即刻种植的临床适应证，导致唇侧骨板有缺损的患者不再可以接受即刻种植。许多临床学者针对唇侧骨板缺损的患者进行即刻种植开展了技术攻关。最新的一篇1年随访的病例结果显示，在进行翻瓣清创并应用引导骨再生术的情况下，即使在唇侧骨板缺损的患者中应用即刻种植，仍然可以获得可接受的临床效果，1年的唇侧牙龈退缩仅为0.31 mm。
这提示虽然过去的临床研究在唇侧骨板缺损情况下单纯的跳跃间隙植骨不足以维持唇侧牙龈边缘的稳定，但使用引导骨再生技术进行牙槽骨轮廓的过度增量有助于维持牙龈边缘的稳定。然而，翻瓣手术和冠向复位瓣会造成额外的手术创伤，给患者带来更多的术后肿胀和痛疼。因此，希望寻找一种更微创的技术来实现唇侧骨板缺损下的即刻种植。
唇侧骨板的生物学意义在于为间隙内植入的骨替代材料赢得稳定成骨的空间和时间，唇侧骨板缺损时除了应用过度增量的方式去重建唇侧骨板，也可以使用合适的生物材料模拟唇侧骨板的功能以获得良好的临床效果。本文通过1 例应用隧道技术植入同种异体骨片维持唇侧骨空间，以实现在唇侧骨板缺损位点进行不翻瓣的微创即刻种植。
1.临床资料和方法
患者，男，43 岁，因左上前牙残根数月就诊，否认系统疾病、过敏史和牙科治疗史。口腔检查显示患者面型对称，双侧耳前区无压痛弹响，张口度约三横指，张口型正中。口内见21 残根，断至龈下，颊侧见一瘘管，牙龈为薄龈型，无牙龈退缩，中位笑线，口腔卫生差，菌斑II°，BOP+（见图1）。
术前CT 显示唇侧骨板垂直缺损约5 mm，根尖低密度影，根尖骨高度>4 mm。诊断为21 残根伴慢性根尖周炎。患者工作繁忙，希望尽快完成种植治疗并尽可能减少手术创伤。与患者进行充分沟通后，计划使用21 即刻种植+ 腭侧结缔组织移植+ 同种异体骨片移植，延期修复。手术前预防性使用2 g
首先使用牙周探诊进行骨形态测量，唇侧中央牙龈边缘至骨面距离8 mm，其余位点距离为3~4 mm，确认唇侧存在V 型骨缺损，深度约5 mm（图2a）。微创拔除21（图2b），局部刮除肉芽组织，并使用氯己定和生理盐水反复冲洗，确认牙槽窝内肉芽组织全清理干净。
在牙槽窝中偏腭1/3 位点进行定点，种植窝洞预备，按理想三维位置植入一颗Nobel Active 3.5*13 mm 种植体，安装覆盖螺丝。使用15C 刀片从左上腭侧带上皮切取厚2.0 mm，长10 mm，宽6 mm 游离牙龈一块（图3），去除上皮组织后保留约1.5~1.8 mm 厚度的游离结缔组织。
使用隧道刀（Tunnel Stripper,Kohler, Konstanz, German）游离唇侧牙龈和唇侧骨板，制备信封袋，范围为近远中牙槽嵴外1 mm,唇侧骨板下2 mm。将同种异体骨片修整后（同种异体骨片，湖北联结生物材料公司）插入“信封袋”中（图2c），利用唇侧牙龈和骨缺损周围骨板共同固定该骨片。使用定位褥式缝合将所制取的游离结缔组织固定在龈缘下方。使用骨胶原材料进行间隙植骨，取下覆盖螺丝更换直径5 mm，高度3 mm 愈合帽，使用明胶海绵封闭伤口，交叉褥式固定明胶海绵完成手术（图2d）。
术后即刻拍摄CBCT 可见同种异体骨片被植入到唇侧骨板缺损区域。术后3 天嘱服用阿莫西林500 mg，每天3 次；氯己定漱口水漱口两周，每天3 次。
2.结果
种植体植入术后6 月进行上部结构修复，拍摄CBCT 确认唇侧骨板形态和种植体骨结合完成，可见所植入的同种异体骨片在位，内部骨替代材料成骨良好，骨结合良好（图4a，图5c）。
在种植体水平取模，制作角度螺丝固位全瓷修复体，加力35N 并用树脂材料封堵螺丝孔完成病例（图4 b,c）。可见21 牙龈形态良好，唇侧牙龈边缘与对侧同名牙一致，对比术前无明显改变。近远中龈乳头部分充盈，根面凸度与对侧同名牙相似，PES 评分为12 分。最终修复体形态和颜色较为自然，患者较为满意，嘱加强口腔卫生维护，定期进行专业的牙周支持治疗。
3.讨论
本文通过1 例前牙区应用同种异体骨片在唇侧骨板缺损位点行不翻瓣即刻种植的病例展示了在此类手术中生物材料（如同种异体骨、骨胶原等）的应用技术要点和临床疗效。虽然该病例获得了可接受的临床疗效和美学效果，但牙龈乳头充盈不理想，在后续的病例中可以考虑使用即刻修复体引导更理想的龈乳头形态。
根据现有国际专家共识，唇侧骨板缺损的即刻种植具有极高的美学风险和技术敏感性。本病例完成永久修复后未发现唇侧牙龈退缩且根面牙槽骨凸度理想，这显示该技术可以在唇侧骨板缺损的病例中获得理想的临床疗效。随着越来越多的生物材料被应用到临床，临床医师开展复杂牙科手术也有了更多的选项。
本病例中使用的同种异体骨片（湖北联结生物材料公司）经脱钙处理，保留天然人类骨组织微结构，富含活性BMPs 和成骨因子，具有骨传导、骨诱导的双重功能，可避免自体取骨的创伤及手术难度，目前已被广泛应用于骨科、脊椎外科及口腔颌面外科等领域的骨组织重建。
本文从生物学原理出发，合理地应用同种异体骨片重塑缺损的唇侧骨板，保护了跳跃间隙内植入的骨替代材料，获得了良好的成骨效果和稳定的唇侧牙龈边缘，其主要优点有：1）本文的手术方法适用于唇侧骨板部分乃至完全缺损的病例，极大地拓展了即刻种植临床适应证；2）通过隧道技术植入同种异体骨片，极大地减少了手术的创伤和疼痛；3）结合未来即将进入临床的结缔组织替代产品，真正实现了不翻瓣且无第二术区的微创即刻种植技术。
4.结论
综上所述，在唇侧骨板缺损的即刻种植位点，使用隧道技术植入同种异体骨片重塑唇侧骨板，并联合同期跳跃间隙骨替代材料充填和游离结缔组织移植取得了良好的临床效果。但是仍然需要更多样本量和更长时间的随访来确认该术式的长期临床效果。