1.治疗过程中唾液持续渗入根管内。

2.修复体下出现龋坏，尤其是全冠。

3.开髓过程中发现牙折。

4.松动的、有缺陷的或已损坏的修复体。

5.有更换修复体的治疗计划。

去除修复体有助于解决以下问题：

• 患牙或修复体位置不正，影响直线进入根管。
• 寻找钙化根管。
• 评价患牙的可修复性，尤其是可能存在髓室穿孔时。
• 增强医师操作和治疗的方向感。

1．与牙面成正确的角度从舌侧开髓。

2．穿透釉质后，尽量调整裂钻的角度使之与牙长轴平行。“保持在舌侧位置”是这时要牢记的另一格言。从舌侧确定髓角位置而不是从切缘。

3．髓室打开后，去除开髓口舌侧的悬突（又称作舌侧肩台）和切方悬突，这对于建立进入根管的直线人口至关重要。最后采用向外切削的手法进行，防止钻磨形成台阶甚至穿孔。

4．一旦这些障碍得到清除，进入根管的通道也就建立了。这样的通道有利于根管器械到达根尖。从而加强根管的清理和成形。

5．去除舌侧的悬突还常常有助于发现下颌切牙、尖牙和前磨牙的额外根管。

牙体剖面显示去除舌侧的悬突(A)和切方悬突(B)。均采用向外切削的手法进行。带有安全末端的裂钻(C)可以用来修整髓室壁

1．用干棉球或纸尖的粗端控制出血，或在棉球上浸1：50000的肾上腺素或其他止血剂，如含磷酸铁的Cut-Trol。不要使用根管内药物如甲醛甲酚。

2．用Cavit（氧化锌丁香油混合物）临时封闭创面。

3．如果需要，可以用快速凝固的玻璃离子封闭穿孔。

4．继续根管治疗。

5．单独修复穿孔，或将其作为整个牙体修复的一部分来进行。有时还需要进行辅助性牙周治疗。

1．立即封闭穿孔区。

2．如果穿孔靠近根管口，应定位根管口并适当扩大，扩大时采用锉的手法，并尽可能避开穿孔区。

3．避免使用强止血剂，除非穿孔很大。

4．用于修复穿孔的最成功、生物相容性最好的材料是MTA。应尽快放置该材料，即使出血未被完全控制。由于MTA硬固需要2～4 h，如果在此期间还需要进行其他操作，可以使用玻璃离子粘固剂来保护穿孔区。

5．不要将封闭材料推入到根尖周组织；但有时这一点难以控制。放置材料时不需要使用过大的填压力。轻轻放置材料，并用干燥小棉球吸干，就可以使材料致密，且不会将材料推出到根尖周组织中。

6．外科修复根分叉穿孔效果很差。这神情况往往需要考虑拔牙或进行截根术或牙半切术。

7．牙根冠1/3穿孔的预后较好，但是要进行简单外科修复处理或牙根牵引，并辅以牙周和正畸治疗。

1．冠修复体边缘下任何可能的龋坏和渗漏通道都应彻底去除。

2．如果全冠需要重做，或牙周的状况要求有更好的牙冠与软组织以及骨的接触关系，那么也应该去除牙冠以方便整个治疗过程。

3．在一些病例中，侧翼X线片可能有助于对髓室的定位，但多数情况下，冠修复体会干扰根尖X线片上髓室的影像。

4．全冠修复体掩盖的牙体及牙根结构可能会有扭转或偏斜，而与正常牙体位置及牙弓形态不符。

5．大多数冠修复体都含有合金或树脂结构，因此会阻碍直线通路的建立以及对髓室和根管口的定位。

6．在全冠上开髓时，髓室内光线不足，视野较差。

7．金属烤瓷全冠在开髓时容易发生崩瓷或瓷裂，这种情况在过去的全瓷冠上更常见。

8．非贵金属全冠往往很硬，严重阻碍开髓，开髓钻也常常会变钝或发生折断。

9．在冠修复体上开髓，如果不结合冲洗，可能会造成大量的金属碎屑沉积到髓室和根管口内。

10.全冠上的舌侧解剖结构不能作为开髓时的参照。

1．如果患牙无法放置橡皮障夹，可以考虑放在邻牙上。可以使用牙科或医用粘结剂、橡皮垫或牙线来控制液体渗漏。

2．如果橡皮障夹只有夹在软组织上才能固定，那么在进行根管治疗前应考虑是否进行牙冠延长术。

3．在隔离患牙和开髓前，应尽可能首先去除临时冠。去除临时冠有助于防止其在根管治疗过程中发生移位，预防治疗中或治疗后出现污染、参照点发生改变以及冲洗液流入口腔。

4．在使用橡皮障时开髓，应在牙冠上做标记，以显示牙根的方向。对较大的冠根夹角认识不足常会导致穿孔的发生。

5．在使用长柄或外科钻开髓时应小心谨慎。

当髓室发生钙化，沿45°方向钻磨3-4mm 仍未发现根管时，应立即调整钻磨的方向，使之尽量与牙体长轴平行，以免发生穿孔。