病例报告 | 多发性骨髓瘤伴口腔淀粉样变性长期随访1例报告

2023 年 9 月 7 日

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引用本文：董磊，李雪梅，杨芳，等.多发性骨髓瘤伴口腔淀粉样变性长期随访1例报告[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（4）：509-512. DOI：10.19538/j.kq.2023.04.023.

作者姓名：董磊1a，2，李雪梅1b，杨芳1a，吴慧3，牛玉芬1a，2，张春艳1a

作者单位：1. 康复大学青岛医院（青岛市市立医院）a口腔医学中心，b血液科，山东青岛 266071；2. 大连医科大学研究生院，辽宁大连 116000；3. 青岛市妇女儿童医院口腔科，山东青岛 266000

通信作者：张春艳，电子信箱：qdzcy@live.cn

　　淀粉样变性是一种较罕见的疾病，由淀粉样蛋白的细胞外沉积引起，该沉积物若累及不同的器官，会出现不同的临床体征［1］。在头颈部组织中，舌是淀粉样变性较易累及的部位［2］，由于其极易侵犯其他器官，导致心肾衰竭、肺炎等继发感染，致使患者生存率低，预后差。本文报道1例口腔病变为首发表现的多发性骨髓瘤伴口腔淀粉样变性的病例，经治疗后长期随访预后良好，现总结及复习相关文献，为该疾病的临床诊疗提供参考。

1 病例资料

1. 1 病史与检查患者男，63岁，以“舌僵硬伴疼痛半年余”为主诉，于2017-01-12于青岛市市立医院口腔医学中心就诊。患者近半年来自觉舌僵硬并伴有疼痛，近期逐渐加重。否认肝炎、结核等传染性疾病；否认高血压、心脏病、糖尿病史；否认外伤、手术、输血史；无烟酒嗜好，无药物过敏史。

　　一般检查：口腔卫生一般；舌体肿大，触诊质硬，无压痛；舌活动度差；两侧舌缘见齿痕，右侧舌缘部分突起表面见糜烂及白色结节状突起；双颊黏膜可触及大小不一的结节状突起，界限不清，右颊黏膜见出血；上下唇内侧可触及弥漫性结节状突起，无压痛（图1）。双腕、双侧掌指关节、近端指尖关节、双足及趾关节肿胀、压痛、张力高、活动受限，双肩、双踝压痛。

　　辅助检查如下。①病理检查：局麻下于左侧舌尖处取活检，HE染色见鳞状上皮增生，黏膜下大量粉色均质状物质沉积，进一步刚果红染色见橘红色均质状物质，提示该沉积物为淀粉样物质（图2）。②实验室检查：红细胞4.13×1012 g/L［正常值：（4.30 ~ 5.80）×1012 g/L］，白细胞6.77×109 g/L［正常值：（3.50 ~ 9.50）×109 g/L］，血小板302×109 g/L［正常值：（125 ~ 350）×109 g/L］，尿蛋白（++）；肌酐123.71 μmol/L ［正常值：（57.00 ~ 111.00）μmol/L］，白蛋白31.15 g/L［正常值：（40.00 ~ 55.00）g/L］，β2-微球蛋白10.27 mg/L ［正常值：（1.30 ~ 2.70）mg/L］；尿轻链κ 1600.00 mg/L ［正常值：（0 ~ 7.10）mg/L］，尿轻链λ 8.52 mg/L ［正常值：（0 ~ 3.90）mg/L］；免疫球蛋白IgG 3.47 g/L ［正常值：（7.00 ~ 16.00）g/L］，IgA < 0.26 g/L ［正常值：（0.70 ~ 5.00）g/L］，IgM 0.18 g/L［正常值：（0.40 ~ 2.80）g/L］，24 h尿蛋白5649.6 mg/24 h（正常值≤ 150 mg/24 h），血免疫固定电泳阴性，尿免疫固定电泳示γ区见一条单克隆轻链κ成分；染色体及FISH指标均未见异常；骨髓象示骨髓瘤细胞占31%。③影像学检查：颅骨、胸腰椎、肋骨、骨盆X线片及心脏彩超均未见明显异常。

1. 2 诊断临床检查及病理检查提示口腔淀粉样变性，结合尿本周氏蛋白（尿轻链κ、尿轻链λ）等检查结果，疑为多发性骨髓瘤，遂血液科会诊，入院详细检查；经尿免疫固定电泳及骨髓象检查确诊为多发性骨髓瘤伴口腔淀粉样变性。

1. 3 治疗于血液科入院治疗多发性骨髓瘤，治疗过程如下。硼替佐米+地塞米松（VD）方案1个疗程（28 d为1疗程），硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCD）方案8个疗程（28 d为1疗程），治疗后效果评价为部分缓解（PR），而后给予来那度胺+地塞米松（RD）方案维持2年以上并定期复查，若病情进展则需更换治疗方案。治疗多发性骨髓瘤同期行口腔局部病损的对症治疗：康复新液及3%碳酸氢钠漱口4周，3次/d，并定期复查，评估治疗效果及是否调整用药。

1. 4 随访治疗5个月后复诊，舌体大小较初诊时正常，活动度较初诊时好转，质地较之前稍软，右侧舌缘糜烂基本恢复。右颊黏膜未见出血但仍见结节状突起（图3）。掌指关节、双足双踝关节较初诊时症状减轻。实验室检查：红细胞3.86×1012 g/L，白细胞6.21×109 g/L，血小板231×109 g/L，尿蛋白（+-）；肌酐107.83 μmol/L，白蛋白34.24 g/L，β2-微球蛋白6.28 mg/L；尿轻链κ 71.00 mg/L，尿轻链λ 24.20 mg/L，免疫球蛋白IgG 4.93 g/L，IgA 0.32 g/L，IgM 0.40 g/L，24 h尿蛋白158.13 mg/24 h；染色体及FISH指标均未见异常；骨髓象示骨髓瘤细胞占1%。嘱患者继续对症治疗并定期于血液科复诊。

　　患者因个人原因未于口腔医学中心定期复查，通过电话随访密切关注患者口腔病情及相关疾病情况。患者于治疗后5年因龋病来诊复查，舌体大小恢复正常，活动度明显好转，右侧舌缘白色结节状突起基本消失，舌侧缘齿痕减轻；双侧颊黏膜仍有少量结节状突起，但面积较初诊明显减轻（图4）。实验室检查：肌酐113.60 μmol/L，尿轻链κ 89.3 mg/L，尿轻链λ19.4 mg/L，免疫球蛋白IgG 4.64 g/L，IgA< 0.28 g/L，IgM 0.23 g/L，24h尿蛋白546.9 mg/24 h；骨髓象示骨髓瘤细胞占0.5%。口腔检查见患者口腔淀粉样变症状较初诊明显缓解，但部分实验室检查指标仍异常，嘱患者继续行多发性骨髓瘤和口腔病损的对症治疗并定期复查。

2 讨论

　　淀粉样变性是一种蛋白质代谢紊乱导致全身多脏器病变的综合征［1］。其临床分型多种多样，按形成淀粉样原纤维的前体蛋白类型不同可分为AL型、AA型、Aβ2M型、ATTR型［2］。AL型是较常见的类型，由单克隆免疫球蛋白轻链沉积而成，根据淀粉样物质产生部位和沉积部位的远近，可分为系统性AL型淀粉样变性和局限性AL型淀粉样变性；AA型由血清淀粉样A蛋白沉积形成，主要继发于慢性炎症或感染；Aβ2M型由β2-微球蛋白沉积而成，多见于长期行血液透析的肾衰患者；ATTR型由转甲状腺素（transthyretin）蛋白沉积而成，一般少见肾病和巨舌［3］。本文报道的病例结合病史、临床检查及辅助检查结果诊断为多发性骨髓瘤伴口腔淀粉样变性，属于系统性AL型淀粉样变性。

　　据文献报道，约10% ~ 15%的AL型淀粉样变性与多发性骨髓瘤并发［1，4］。淀粉样变性常累及多个器官系统，口腔及鼻咽部的淀粉样变性多为全身性病变的局部表现［5］。舌是好发部位之一［6-7］，见于20%的多发性骨髓瘤伴淀粉样变性患者［8］；常表现为舌体逐渐肿大、僵硬，舌活动度受限，舌缘有齿痕，舌黏膜表面可正常或有灰白色结节状颗粒，舌背黏膜见点状出血等。淀粉样变性还可累及其他口腔黏膜，表现为黏膜表面的结节状突起，也可表现为广泛的蓝紫色疱样突起［3］。本例患者不仅表现为舌部的病损，双颊及上下唇黏膜也出现结节状突起。

　　近十年来，国内外文献报道口腔淀粉样变性仅10余篇［5，9-14］，其报道淀粉样变性多为系统性病变合并口腔表征，而这类疾病预后不佳；伴或不伴多发性骨髓瘤的淀粉样变性患者，中位生存期仅为12 ~ 15个月［8］。生存时间和病情的严重程度与患者对治疗的反应有关。少部分仅局限于口腔病变的淀粉样变性的病例常采取手术切除的方法，这类疾病往往预后较好。本文报道的多发性骨髓瘤伴口腔淀粉样变性的病例，舌部病变为首发表现。在发现患者舌部病变后，我们对其进行全身健康状况检查及实验室检查，尿轻链κ、尿轻链λ、尿免疫固定电泳及骨髓象均提示多发性骨髓瘤。本病例因发现及时，尽早明确了诊断，在病变尚未累及全身系统时进行了有效治疗；加之患者在诊疗过程中依从性好，治疗后取得了良好效果，口腔症状明显缓解，并且在长期随访期间未见明显的复发指征及器官累及症状。

　　舌部病变常是AL型淀粉样变性的口腔表征，而非独立性疾病。该类淀粉样变性易累及多器官，预后较差，肾脏、心脏受累是主要的死亡原因［11］。近40%的病例在症状出现后1年以上才得到准确诊断［15］。由此提示，口腔医生发现患者舌体肿大时，应考虑是因舌体组织增生或水肿导致的巨舌症，还是系统性淀粉样变性的舌体表征［16］。临床医生一定要高度警惕，早发现、早诊断淀粉样变性并制定多学科综合管理策略，以防疾病向不可控的方向进展，提高患者生存率。

参考文献略

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