不拍片！误诊误治7个月
本病例报告展示了在病例开始治疗之前，未进行术前（诊断性）X光检查可能导致的负面影响的程度。
口腔放射诊疗是口腔科的核心诊断方式，口腔X光片有助于检测隐藏的病变、评估治疗方案、提供术中指导，也有助于监测先前治疗的成功率。
在根管治疗过程中，口腔医生会使用X光检查治疗进展情况，并确保充填材料的正确放置。二维的传统X线片可以满足大多数口腔临床放射诊疗需求。它们的主要用途是通过提供对牙齿和牙槽骨内部结构的洞察，提示龋齿、牙周病和根尖周病以及其他骨骼病变。
根尖X线片提供牙齿及牙齿周围骨组织的详细信息。主要用于牙髓和根管形态的评估、牙槽骨状态的观察、根尖周病变和冠/根折的检测。它特别适用于牙髓治疗，可用于治疗前评估牙根和根管形态、有无钙化、弯曲程度、有无根尖周病变、工作长度确定、根管充填的质量以及监测治疗后的愈合情况。
图1
患者，女，39岁，因患有无痛的牙龈肿胀、担心患有恶性肿瘤至初诊医生处就诊。检查期间，医生告诉她，她患有一个脓肿，脓肿是来自坏死的左上第一前磨牙（24牙）的根尖区扩展到了骨外，形成了牙龈肿胀。因此她需要对这颗前磨牙进行根管治疗，并将脓肿切开引流。（据患者自述）
经过近7个月的治疗，初诊医生将此病例转诊至笔者处，以找到解决这种无痛的牙龈肿胀的方法。即使根管始终是干燥的，肿胀也没有缓解；为肿胀做了切开引流，肿胀也没有缓解；在肿胀处注射抗生素，肿胀也没有缓解。
注：当询问初诊医生索要7个月期间的X光片，以回顾这段时间的治疗过程时，令人惊讶的是，医生不认为患者需要拍摄X光片，因为在初诊医生看来，这就是一颗龋齿以及龋齿太严重引起的脓肿。
图2
临床检查示24和25之间有一无痛波动性肿物，这两颗牙齿也有I°松动（Milar分类），但这两颗牙齿没有疼痛。
对肿物进行穿刺检查，提取出一种透明的黄色液体，这表明它是一个囊肿。
术前的根尖X光检查显示，根管内充满了不明物质，但奇怪的是，这种肿胀在X光片上没有体现，只是牙周膜有轻微增宽。鉴于以上，需要进行更多的放射学检查，以检查这颗前磨牙及其周围结构，以确定这个囊肿的病因，以及它为什么没有体现在X光片上。因此，增加了术前CBCT检查。
图3
通过检查来自多个不同视角（冠状面、矢状面、横切面和3D）的CBCT扫描（图3），未发现患者的24和25牙下有任何类型的根尖囊肿。至于24的根尖周炎，是因为24长期没有进行根管充填导致。值得注意的是，24和25之间存在水平骨质丧失（红色箭头），这与囊肿的位置吻合。
由上可知，该囊肿并非起源于牙齿或牙槽骨，可鉴别诊断为：牙龈囊肿。
而且牙齿与这种类型的囊肿形成之间没有关系。因此，为第一前磨牙进行根管治疗并不是一个正确的决定，这不仅导致浪费了大量时间和金钱成本，而且使24牙失去了活力。所有这些都是由于在治疗前未进行术前X光检查以做出正确诊断造成的。
图4
这种囊肿只能通过手术切除来治疗，但是在手术前需要先将24牙进行良好的清洁、成形和充填。
在这种情况下，难点在于彻底清除24根管内的不明物质，其气味类似甲醛，但通过良好的根管冲洗和超声荡洗，该物质被完全去除（图4A），然后进行了完善的根管治疗，并通过X线对每个步骤进行确认。患牙使用基于MTA的封闭剂和热牙胶进行充填（图4D）。
图5
根管治疗结束3天后，在局麻下进行了囊肿的切除手术。做23-26翻瓣，囊肿被成功地完整切除（图5B）。值得注意的是，该囊肿只与未附着的牙槽粘膜相连，这意味着它起源于此。另一方面，该囊肿与牙槽骨和牙齿没有接触（图5A），但该囊肿在体积变大的过程中对牙槽骨和牙齿施加压力，导致了24和25之间的水平骨质丧失，以及前磨牙的I°松动。
显微镜下检查（图5D）显示，在由增殖的成纤维细胞和由淋巴细胞、多形核细胞和组织细胞组成的轻度慢性炎症细胞浸润形成的纤维胶原组织上，有局灶性索状复层鳞状上皮。
根据以上所有内容，我们可以明确诊断这个囊肿是牙龈囊肿。
正确诊断疾病及其病因是消除疾病的唯一途径。通过这个案例，我们可以清楚地看出疾病诊断错误对患者身体、心理和物质造成的损害程度。
不可否认的是术前X线检查的有效作用，它澄清了疾病的性质和存在的问题，从而在两周内结束了一名患者持续七个多月的痛苦。
总结
在口腔医学中，正确的诊断通常只能在临床检查和放射学评估后才能作出。放射学检查这项工具对于口腔医生来说，即使不是最重要的，至少也是不可或缺，它有助于识别问题、确认患牙并制定治疗计划。术前使用平行投照技术拍摄一张X光片以确定病变的存在和性质是非常有必要的。
临床医生必须接受培训，能够通过X线片识别正常的解剖标志以及可以模仿病理的解剖变异，并意识到当投射角度不理想时，X线片可能会发生相当大的失真。
定期使用口腔X光检查可增加检测到的病变数量，可以使患者更健康、更满意。
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作者：Dr. Mohamed M. Elhalawany
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：http://endodontics.styleitaliano.org/pre-operative-x-ray-suggested-or-obligatory/
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