一例上颌前牙全冠再修复引发的比色思考
最近接诊一例前牙固定修复的病例，患者是一位女性，10年前在上海某院因为四环素牙齿不美观进行了贵金属烤瓷冠修复。
根据患者自述，10年前的制作的价格差不多在每颗牙齿2700元左右，当初选择的是最好的烤瓷冠。
由此可以想象当初制作的时候，患者对牙齿的制作要求还是比较高的。
因为烤瓷冠用的太久了，所有某些牙冠的边缘就暴露出来，影响美观，患者想更换不美观的牙冠。
我们来看一下患者初诊时候的口内照片。
从这张照片上我们可以看出患者的上颌4到4是烤瓷冠修复，均为单冠修复。上颌的14，22，23，24唇侧看边缘有缝隙，不美观。
但是患者本次治疗只希望更换22和23号牙齿，其他的牙齿目前不想处理。同时患者还提出一个要求，希望能够选择更好的材质，不想再使用贵金属烤瓷冠了。
不知道大家看到这里心里会有什么想法？
我觉得以我的临床经验来看，这个病例不是一个简单的再修复病例。为什么这么说？我先来简单的分析一下。
第一：烤瓷牙使用10年以上的时间了，边缘出现了不密合，这种情况牙冠里面的基牙通常都有可能会有龋坏。但是以我个人经验来讲，贵金属烤瓷冠要比钴铬合金或者其他的非贵金属烤瓷冠在保存基牙、龋坏预防方面往往要好很多。（这个话题我们后面可以找一片文章单独来说明此事）
如果是里面的基牙蛀了，可能需要重新树脂修补。严重的可能需要根管、桩修复。还有可能完全龋坏无法保留牙根，需要拔除后期进行种植修复。
所以这些事情在拆掉牙冠之前都需要提前进行沟通，包括治疗流程，时间，费用，治疗风险，以及可能达到的后期效果。
第二：如果基牙良好只是需要拆除后重新制作新的牙冠，那么这个病例最大的挑战就是牙冠颜色的匹配的问题。假设患者希望拆除全部的牙冠，那么这个颜色就可以重新去选择，没有太大的问题。
对于我们医生来说，这些烤瓷牙边缘均不是很密合，而且使用了10多年，的确是需要更换新的牙冠，而且现在的全瓷冠要比烤瓷冠更加的美观。
从健康和美观两方面来考虑，全部拆除重新制作，是我们医生为患者提供更好的治疗方案，但是患者本人并不接受全部拆除，患者坚持只更换两颗，而且要求颜色必须跟旁边的牙齿一致。所以这就是本病例制作的难点。
除此之外，牙龈高度的不一致也是需要术前告知的。
第三：从患者本人的气质上来看，应该是属于干练认真的高级人事，所以才会对牙齿的细节要求比较高，同时对门诊的服务，医生的资历和技术都很在意。这一点我能理解，并且这些要求我认为是在合理范围内的。因为是在上海，我平时工作的时候经常接触很多社会高层的人士还有一个演艺界的明星，他们通常对自己的牙齿美观都有一定的要求，有些要求是合理的，有些要求是不合理的。如果是合理的要求，那么我觉得剩下的问题就是看医生的技术能不能满足客户的需求了。
术前进行详细的沟通，达成一致意见以后开始治疗。
我们先看一下拆除牙冠以后的照片
从照片上我们可以看到，虽然牙冠使用了10多年，但是基牙的健康情况还是很好的。
同时我们也需要注意基牙的颜色，基牙颜色不均匀，牙齿切1/2颜色呈灰色，颈部呈棕黄色，且冠中有明显的条纹。
对于这样的基牙颜色，我们后期的牙冠制作中需要进行遮色处理。同时治疗中的一切有关颜色的照片全部都需要提供给技师。
我们看一下第一次制作完成后的牙冠照片，患者选择的是3M LAVA全瓷冠。
在制作的过程中，我把拆下来的旧的牙冠也一并发给加工厂的技师，这样可以更加直接的观察到口内邻牙的颜色。同时提供口内的比色照片。
牙齿制作完成，预约患者过来戴牙冠，患者怀有很高的期望值来复诊的。
口内试戴，因为是全瓷冠，所以技师进行遮色处理。从我个人的感觉来看，第一次能做到这样的颜色，还算不错了，颜色已经很接近了，可以看到技师在制作的过程中确实也用了心思。但是因为材质的不同，所以透光性是不一样的，这一点很容易理解。
当患者拿着镜子第一眼看到口内牙齿的时候，脸上就立刻写满了不满意的情绪。患者毫不犹豫的跟我说：“这个牙齿不行，颜色不对，这个肯定不行，不行，不行～”
我想很多牙医都有过这样的经历，当医生很努力的付出之后，得到患者的否定的时候，那种心情是多么难过。同样，当时我的心情也一下子低落到谷底。
后来我立刻调整了心态，然后跟患者进行了再次沟通，讲解牙齿颜色的问题，不同材质导致颜色偏差等等。但是患者仍然不能接受这个结果。
初步达成的意见是在粘接剂上选择不透光的聚羧酸锌进行临时粘接，然后回去观察一下看看是否还能接受。如果不行就再次返工重新制作。
大概过了一个月，患者再次联系我，说牙齿的颜色实在不能接受，希望我们能够给患者重新制作一个。患者描述，牙齿在阳光下的颜色很正常，在其他明亮的环境下颜色也是可以的。但是当患者处在光线较暗的环境下的时候，其中有一颗牙齿的颜色就会变的更暗，尤其是在拍照的时候，这颗牙齿会更明显。同时患者也不太能理解为什么两颗牙齿一起制作的，一个很好，另一个就很差。
患者再次复诊，我们看一下她的牙齿颜色的具体情况。
这一次我对牙齿进行了拍照，同时适当调整相机的曝光亮，然后观察在不同明暗环境下牙齿颜色的变化。
从这张照上我们可以隐约看到22牙齿的颜色与11颜色的不同。但是23的颜色似乎还是可以的。
我再次降低相机的曝光亮，拍摄了一张照片。
从这张照片中我们可以看到22牙齿的颜色更明显，在暗环境下呈现灰色。
再次降低相机的曝光量，进一步拍摄牙齿的照片。
这一次曝光更暗了，22牙齿的颜色更加突出。同时23的颜色也跟着暗了下来。
于是我觉得再次返工重新为患者制作一次新的牙冠，并把这些照片发给技师，跟技师进行沟通。
这次按照患者的要求返工重新制作22号牙齿。说实话，对于再次返工最后的效果我并没有十足的把握，极有可能做完之后，还不满意，需要再次返工。但这些需要提前跟患者沟通，希望得到患者的理解。
新的比色照片。其实从这张比色照片上可以看出来，如果是在强光下23的颜色还是很接近之前的牙齿颜色的。
牙齿制作完成，再一次口内试戴，这一次患者满意了，同时患者自己在试戴过程中选择了不同的明暗环境进行观察，颜色没有出现变化。于是粘接完成，患者终于开心的笑了。
我们看一下最后牙冠的颜色。
对于这个病例其实有很多值得我们思考的地方
具体的制作方面的思考我们暂且不说，只是针对颜色这一块我想简单的说明一下。
因为在整个治疗过程中，患者一直觉得牙齿不白，不好看。患者认为我们把旧的牙齿给技师看过，也拍过照片，为什么牙齿的颜色还是会有偏差？
实际上牙齿的颜色是受很多因素的影响。我们需要思考一下哪些因素可以导致牙齿颜色的偏差？
1、比色偏差
假设医生在给患者进行比色的时候出现了偏差，比如本来是2R1.5的颜色，但是比色的时候医生比的是3M2，那么肯定会导致牙冠颜色制作完成后跟预计的结果不一致。这个可能会涉及两方面原因，第一：是医生对牙齿颜色敏感度，比如有些人先天对颜色的分辨不敏感，甚至有些人可能先天带有色盲或者是色弱。
第二：医生比色技术操作存在问题。这个后期可以通过训练进行提高。
2、周围环境；
如果我们的诊室内的灯光是偏暖色的，那么比色的的结果就会偏暖，相反如果是冷光源，那么牙齿的颜色可能会偏蓝或者偏灰。
如果我们诊室的墙壁是贴的壁纸，那么壁纸的颜色也会影响到最终的选择结果。
3、比色板
如果医生使用的比色板颜色本身就不准确，那么可想而知结果肯定是不准的。比如医生购买到的是假的比色板，而不是正品。再比如比色板使用年头过久，出现老化磨损等等。
4、牙冠材质
不同材质的牙冠在颜色的表现上肯定会不一样，比如这个病例中贵金属烤瓷冠和全瓷冠因为不同的材质导致牙齿的颜色不一致。
5、内冠的不同
牙冠内冠的颜色是可以影响到最终牙齿的颜色的。
首先：内冠的颜色透过外面的修饰瓷来反应到外界，如果内冠是贵金属，那么整个牙冠的颜色会呈现偏暖的色调。
其次：内冠的材质会影响到牙齿的透光性，金属内冠不透光。氧化锆内冠会有少许透光。如果是高透性的氧化锆就会更明显。
6、基牙的颜色
基牙的颜色会影响到最终牙冠的颜色。跟牙冠的透光性有关。基牙颜色越深，对遮色的要求就更高。
7、瓷粉
瓷粉的品牌和质量会导致牙冠与比色板之间出现偏差，需要选择统一品牌的比色板和瓷粉。如果牙冠需要特殊染色，那么还需要加工厂能够有足够特殊瓷粉的准备。有些瓷粉价格非常昂贵，所以加工厂的在物料储备上也是需要考虑的。
8、技师的技术
这一点毋庸置疑，技师的技术占很关键的因素。技师对颜色的敏感程度，颜色的判断，制作技术等等都很重要。
9、相机照片的色彩偏差
这个是出现在医生向技师传递颜色信息的过程中出现的偏差。医生看到的牙齿实际颜色，然后用数码相机拍摄了牙齿的照片，通过网络将这些信息传递给技师。但是如果医生使用的不同的相机，参数设计不同，闪光灯不同这些均会影响到照片拍摄后呈现的牙齿颜色。
当然有些人会觉得我在牙齿旁边放置一个比色板就可以了，因为同一张照片如果整体颜色有偏差，那么比色板的颜色也会有偏差，技师只需要调整照片颜色，将比色板的颜色还原成正确的颜色，那么照片上牙齿的颜色也就还原成正常的颜色了。这个道理是对的，但是做起来却是很难。
同样的道理，即便是我们在口内放置一张50%中度灰背景板，那么拍出来的照片上呈现出来的也不一定真正的50%中度灰。需要在电脑上还原成真正的中度灰色。
10、电脑显示器颜色的偏差
我想大家都知道，不同品牌的电脑的显示器呈现的颜色是不一致的。医生用的电脑显示器和技师用的显示器是不一样的。即便是一样的，那么显示器上的色彩设置不同，呈现的也不一样。
这个问题可能在简单的修复颜色上体现不是特别的明显，但是如果是牙齿颜色很特殊，比如四环素牙，氟斑牙，或者牙齿表面有棕色深条纹，这个问题就很容易出现。往往技师根据照片去渲染牙齿的特殊板块和条纹，就容易出现颜色渲染过重或者过轻。
11、最终的烧结
因为瓷粉最终是需要烧结才可以呈现完美的颜色形态，那么技师在制作之前是无法真实看到牙齿的最终颜色的，都是靠经验来判断的。所以一切都做的很完美，最后烧结的过程有可能还会有颜色上的偏差。
这也是为什么有的时候即便是技师亲自上门来比色，后期也会有少许偏差的原因。
我们再看一些我之前的病例吧。
这些病例有些我之前在网上已经发表过，有些可能还没有发表。
通过这些病例，我们可能去思考，如何才能将比色这件事情做的更好。
即便是有些病例确实在最后的颜色上没有达到100%的匹配，但是从服务的角度来讲，我们尽量减少返工的次数，应该是我们医生追求的目标。
病例一：
病例二：
病例三：
病例四：
其实很多病例，尤其是上颌门牙单颗牙冠制作，比色是最难的。
有时候我也没有办法能够达到颜色上绝对的一致，其实上面的病例也有很多不如意的地方。
但是我个人觉得，面对这个问题，不去回避，也不去迁就，更不会糊弄。我需要做到的就是尽全力去解决这个问题，当我尽全力了，其实顾客是能够感受到的。努力终究会有一个好的结果。
文章来源于上海瑞尔齿科——碧云门诊 上海牙医张文鑫
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