牙科疾病对心血管内科疾病的影响

心血管疾病包括高血压、冠心病、急性心肌梗塞和心绞痛,外周动脉疾病和中风。心血管疾病的病因复杂，由危险因素决定，而危险因素又与强遗传成分和环境因素有关。在心血管疾病发展的生物学背景下，低等级慢性炎症是动脉粥样硬化的致病决定因素。最近，人们对牙周病和动脉粥样硬化性血管病之间可能存在的联系的担忧加剧，并推动了对可能的关联性和因果关系的研究。动脉粥样硬化是心血管疾病主要的原因^[3]。在动脉粥样硬化和各个阶段的心血管疾病包括动脉粥样硬化急性并发症，炎症已经成为一个直接的诱发因素。牙科病灶和心血管内科疾病间的直接的因果关系尚未成熟，但一些研究支持证据表明^[4]，当测量c反应蛋白和其他的生物标记，慢性牙周炎增加系统性炎症的水平。其他潜在机制支持慢性牙周炎和心血管疾病之间的关系：连续的和持久的接触细菌的口腔或细菌毒素可能引起血管壁的病理改变，从而作为易感宿主发生动脉粥样硬化的前兆。在这种情况下，牙周致病菌有能力侵犯宿主细胞和上皮，并且能躲避中性粒细胞，牙周致病菌可以穿透牙周组织的上皮屏障，并通过血液而全身扩散，牙周致病菌可以直接感染血管内皮细胞，动脉粥样硬化斑块，引起炎症、斑块不稳定以及急性心肌缺血。此外，牙周病原菌产生了各种各样的毒力因子(如粘连、肥大、溶血、膜小泡和脂多糖)，对血管产生不良的影响，导致血小板聚集和粘附，形成充满脂质的泡沫细胞和胆固醇沉积。所有因素促进动脉粥样硬化形成^[5-6]。牙科病灶可能为未来心血管事件一个独立的危险因素。

牙周致病菌及其毒素，如细胞溶解酶、脂多糖，可能通过破溃的牙周袋上皮进入血液。此外，处于炎症状态的牙龈组织可产生大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）、γ-干扰素等，它们可以进入血液加重身体的总体炎症负担。体外研究也强调了口腔细菌和动脉粥样硬化之间的潜在联系^[7]。巴塞罗那大学法医学系口腔健康与咀嚼系统组González Navarro B ^[8] 1989年至2016年使用科学数据库pubmed和medline进行了系统搜索，得出龋齿和慢性根尖牙周炎和动脉粥样硬化性心血管疾病之间存在关联。

最近的一个共识得出结论慢性牙周炎可能为未来心血管事件一个独立的危险因素^[5]，尽管这个关系相对较弱，增加24%到35%(或:1.24到1.35的风险^[6]。此外，在系统健康的受试者，要注意治疗慢性牙周炎降低全身炎症标志物，改善血管内皮功能障碍^[9]。然而，没有确切的证据表明牙周治疗可以预防心血管疾病。

2.心肌梗死

瑞典斯德哥尔摩卡罗琳斯卡学院Ｒyden L等^［10］在人类流行病学研究中，募集了85例首次心肌梗死患者的病例对照研究显示，心肌梗死患者中牙周炎的发生率明显增高，中、重度牙周炎患者罹患心肌梗死的风险也显著增高，即使在校正了患者和对照组之间的变量（吸烟习惯、糖尿病、教育年限和婚姻状况等相关因素）后，这些差异仍显著存在。

福建医科大学口腔医学院Tang K等^［11］对124例冠心病患者和43例无冠心病患者（对照组）的血脂和炎性细胞因子进行了分析，在研究发现，慢性牙周炎冠心病患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、氧化低密度脂蛋白、高敏C反应蛋白、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α水平明显高于无牙周炎患者。随着牙周炎症程度的加重，患冠心病的风险也愈大，趋势检验结果非常显著慢性牙周炎的患病率在冠心病组高于对照组。，而牙周治疗3个月后，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、TNF-α和IL-6等与冠心病相关的血清炎症指标明显降低，可能有利于降低患冠心病的风险。总之，慢性牙周炎可能与冠心病有关。

阿姆斯特丹大学牙科学学术中心Beukers NG等^［12］调查在荷兰一所大型牙科学校（阿姆斯特丹牙科学术中心（ACTA））注册的所有个体中牙周炎和动脉粥样硬化性心血管疾病之间的调整后关联。从所有年龄大于35岁（1998-2013年）的注册患者的电子健康记录中提取匿名数据。根据诊断和治疗代码记录一名参与者患有牙周炎。任何对脑血管意外、心绞痛和/或心肌梗塞的肯定回答都表明参与者患有动脉粥样硬化性心血管疾病。此外，还提取了动脉粥样硬化性心血管疾病的其他危险因素，包括年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症和社会经济状况。鉴定出60 174人；4.7%的牙周炎参与者（455/9730）和1.9%的非牙周炎参与者（962/50 444）报告了动脉粥样硬化性心血管疾病；牙周炎显示与动脉粥样硬化性心血管疾病有显著相关性（2.52；95%可信区间2.3-2.8）。调整混杂因素后，牙周炎仍与动脉粥样硬化性心血管疾病独立相关（OR 1.59；95%可信区间1.39-1.81）。随着年龄和性别的分层，牙周炎仍与动脉粥样硬化性心血管疾病独立相关。牙周炎目前已被认为是动脉粥样硬化性心脏病的独立危险因素之一。

芬兰Matilla报道了牙齿健康与急性心肌梗死的相关性。过去认为冠心病与不良生活方式有关，现在认为它的起因是血管内皮的损伤和炎症过程。牙周袋内的致病菌及代谢产物可以一过性或反复多次地进入血流，引起或加重全身的炎症，增加粥样硬化斑块。在粥样硬化斑块中还能检出多种牙周致病菌。牙周炎与冠心病之间有共同的危险因素，例如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、家族史、诸多炎症因子等。也有很多文献报告牙周治疗后血脂、血糖、炎症因子、白细胞等均有下降。2012年美国心脏病学会（AHA）在其权威杂志Circulation发表综述文章^[2]，结论认为中重度牙周炎和动脉硬化性血管病之间具有独立的相关关系，且是独立于吸烟的相关关系，但是尚不能证明牙周炎是否与动脉粥样硬化性心血管疾病的发生、加重和改善有关。牙周治疗虽能减轻全身性炎症，例如使C-反应蛋白水平下降、内皮功能得到改善（此二项为公认的全身炎症改善的非特异性指标），但牙周情况的好转并不能改变心血管病的病程或预防动脉硬化性血管疾病。

急性心肌梗死病人和冠状动脉粥样硬化病人的口腔卫生状况明显差于正常人群。牙周炎病人的冠心病发病率高于正常人群20％。50岁以下男性牙周炎病人或无牙者冠心病发病率高出普通人群70％。牙槽骨吸收严重者致死性冠心病和心脏骤停发生率分别是正常人群的2倍和3倍。例如：美国北方卡罗莱纳州大学牙科学院口腔生态科 Beck等^[13-14]报道了一群已知其口腔健康基准资料的男性,起初均无缺血性心脏病史,发现有牙槽骨吸收者发生冠心病的几率为牙周正常者的1 4倍,发生中风者为 1倍,说明缺血性心脏病、中风与牙周状况(牙槽骨丧失量)显著相关。

美国哈佛牙科学院口腔卫生和流行病科Joshipura等^[15-16]在美国选出年龄由40至75岁的44119名健康的男性专业人士(其中58%是牙医)进行了连续6年的监测。在研究开始时诊断无冠心病、癌症或糖尿病, 记录天然牙数目和牙周状况。在随后的6年监测中, 出现了757例致死或不致死的心肌梗死和猝死病例。在这组研究对象中,有牙周病且尚存天然牙不足10颗,与有天然牙25颗或以上者相比,相对危险系数1.67。没有牙周病的研究对象并无出现冠心病迹象。

3.心血管疾病

随着流行病学研究的回顾，越来越多的证据^[7]表明牙周疾病与心血管疾病有关, 牙齿感染与心血管疾病有关。牙周病是牙齿支持组织的慢性感染，可导致牙齿脱落。近年来，许多报道证实了牙周病与心血管疾病之间可能的关系。根尖性牙周炎是由牙冠龋持续存在引起的牙髓感染的晚期后果，涉及牙齿的根管系统，大多数时候，它是一种慢性感染。一些研究发现口腔健康的“复合状态”（如龋齿、牙齿脱落、牙周病）与心血管疾病之间存在相关性，但只有少数研究指出了根尖性牙周炎与心血管疾病之间的关系。意大利卡利亚里大学(University of Cagliari)牙科学院^[17]这篇“最新进展”的论文代表了关于慢性牙髓感染和心血管疾病之间关系的新研究的第一阶段。

牙周炎是一种慢性炎症性疾病，由细菌生物膜（称为牙菌斑）的存在引起，它影响牙周韧带和牙齿周围的骨骼。意大利那不勒斯费德里科二大学(Federico II University of Naples)转化医学科学系Liccardo D^[18] 认为在过去的几十年中，有几条证据支持牙周炎与全身健康之间存在关系。例如，由于牙周炎在心血管疾病的慢性炎症模型中起作用，一些研究表明，牙周健康与这些病理学之间存在双向联系。例如，很明显，无论是在实验上还是在人类中，心脏疾病都会因牙周炎而恶化。基于所有这些原因，预防牙周炎对心血管疾病的发病或进展有很大的影响，这是非常合理的。

英国伯明翰大学牙科学院Dietrich T1^[19]探讨当前关于口腔健康不良和心血管疾病是否发生在同一个人或人群中的最新证据，结果确定了一系列低到高质量的系统回顾，这表明：（1）有相当有力的证据表明慢性牙周炎患者动脉粥样硬化性血管病（ASVD）风险增加，已确定是一个独立心血管危险因素；（2）有证据表明心血管疾病患者龋齿和牙齿脱落的发生率较高；（3）在某些患者中，口腔面部疼痛可能是中风的唯一症状。结论有高质量的证据支持心血管疾病与口腔健康之间的关系。这一证据主要与慢性牙周炎和动脉粥样硬化性心脏病之间的关系有关，并且与流行病学观察研究得出的混杂因素无关。