实战辨析｜如何获得无牙颌修复体的被动就位？
在全牙弓无牙颌重建修复过程中不可缺少的步骤就是：进行一体式桥架的口内试戴，以验证其是否获得被动就位。无牙颌修复体的被动就位是减少生物机械并发症的关键。
下面，我们将分享无牙颌修复体在口内获得被动就位的临床方法。
一、印模注意事项
制取印模需要精确地获取种植体的三维位置以及种植体周围软组织轮廓，是进行无牙颌患者修复重建的起始。在戴入最终修复体之前，我们需要为患者提供一副制作精良的临时修复体塑形牙龈。在一些即刻负重的病例中，可以在取下螺丝固位临时修复体之后制取印模。对于最终修复体，大约3mm的软组织是获得良好穿龈轮廓的理想厚度（图1）。
图1 理想的软组织过渡带高度。
制取种植固定修复体的全口修复印模需要很高的精度，建议使用开窗式印模或者刚性个别托盘制取印模。开窗式印模技术是将开窗式印模转移杆就位在种植体上，非夹板连接或通过夹板连接来形成刚性固定（图2）。
图2 开窗式印模转移杆进行夹板连接
（钢丝+快凝树脂）。
然后，通过在个别托盘中放置印模材料将其直接取出的印模技术。文献中没有显示夹板连接或非夹板连接之间有显著性差异；但是采用夹板连接技术的标准误差要更小；作者支持临床使用夹板连接技术。
作者推荐使用自凝树脂将印模转移杆夹板相连的方法。印模转移杆的夹板可以在口外的初模型上制作。然后，将树脂夹板断开，并在其上方制作个别托盘（图3）。
图3 制作丙烯酸夹板和个别托盘。
之后在口内用少量的自凝树脂将树脂夹板连接为整体，用个别托盘制取印模。这种两步印模法节约了椅旁时间并且降低了操作难度。印模转移杆之间的夹板需要先断开并在口内利用快速成型树脂来连接，以获得所有印模转移杆的被动就位。谨慎起见，取模前最好拍摄X线片来确认所有部件均准确就位（图4）。
图4 口内将丙烯酸夹板连接，
使用加成型硅橡胶制取印模。
二、工作模型检测
在制作整体式桥架前必须对工作模型进行验证，这样可减少桥架返工的概率，并能减少应力和治疗成本。这是非常关键的步骤，临床医生不应忽略。
图5 技工间在工作模型上制作石膏验证夹板，
并在口内验证。
在工作模型上制作连接所有种植体的确认夹板来验证模型的精确度。这种确认夹板必须使用刚性无弹性的材料制作（图5）。许多临床医生使用丙烯酸树脂夹板，但我们必须意识到丙烯酸树脂是有弹性的，会给医生一个虚假的被动就位结果。
图6 如果石膏夹板断裂证明工作模型不够准确，
需要重新取模。
作者建议制作使用尺寸合适的印模石膏制作。这种石膏夹板必须用单个螺丝固定。石膏作为一种易碎的材料，在未被动就位的情况下就会发生断裂（图6）。
三、桥架口内试戴
当收到加工好的桥架之后，首先要检查所有的表面是否规则。通过参考硅橡胶模型来评价回切的效果，并保证受控回切的厚度均匀（图7）。
图7 检查氧化锆整体桥架与排牙模板之间的回切厚度。
取下临时固定修复体之后；戴入桥架来验证其被动就位。首先将最远中的螺丝完全旋紧，拍摄对侧的X线片来检查对侧桥架是否与复合基台就位贴合（图8）。如果X线片或单螺丝测试发现有不就位（Sheffield测试），则证明印模制取不精确。
图8 口内使用最远中单螺丝法检测整体桥架
是否与复合基台贴合（模型演示）。
铸造支架如未达到被动就位，需要截断支架，放射线检查就位良好后，在口内通过成型树脂连接，然后转给口腔技师进行焊接。但这种处理方式对于研磨的纯钛或氧化锆支架是不行的，整体桥架需要重新制取印模、重新研磨制作。
四、小结
无牙颌修复体是否获得被动就位是保证无牙颌种植长期稳定修复效果的关键要素，从印模制取、工作模型的验证、桥架口内试戴的每个环节都要规范、严谨才能获得可预期的无牙颌种植修复效果。
更多临床操作细节请详阅
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作者简介
Saj Jivraj 教授
世界知名口腔种植修复专家
《无牙颌不植骨种植治疗》主编
美国南加州大学牙科学院固定修复科主任
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