上前牙开髓差点侧穿

根管治疗的成功取决于根管预备、消毒和根管充填。正确的开髓是根管预备的关键之一，事实上，建立正确的髓腔通路可以对根尖三分之一进行无障碍直线探查。

有几位学者报告说，上颌切牙的根管治疗，尤其是侧切牙，是最难成功的。

了解根管解剖及其变异是成功进行根管治疗的先决条件，尤其是在牙髓腔解剖结构已经改变的情况下，例如牙髓钙化。

在根管治疗过程中，由于对细节的疏忽或其他不可预见的情况，可能会发生操作意外。

经历外伤的牙齿更容易发生钙化；临床研究报告称在创伤后根管变得闭塞的情况下，成功定位根管的成功率为20%至71%。采用CBCT成像可以实现更准确的治疗规划；然而，传统的开髓方法可能导致健康牙本质的过度丧失和增加医源性错误的风险，从而降低患牙的长期预后。

图1

这名患者是由一位同事转诊给我的，他曾试图对两颗上颌侧切牙进行根管治疗。

他拍了一张全景X光片并开始进行开髓。当他意识到找不到根管时，他停止了手术并将患者转给了我。

为了评估牙齿的解剖结构和损伤程度，我拍了两张根尖X光片。

图2

我还进行了一次CBCT检查，以评估是否存在侧穿或带状穿孔，并确定根管的位置。

右侧的截图显示了同事错误的开髓位置。

图3

第一张截图显示了根管上方存在钙化。第二张截图显示了根管的位置，位于牙根的中央，符合预期。

图4

22牙的开髓角度过于偏向颊侧（buccal），幸运的是，这位同事在侧穿前停了下来。

图5

在前牙中，如果完全直线进入髓腔需要在牙齿切缘甚至是唇面进行开髓。前牙的开髓孔位置决定了腭侧龈缘区域保留的牙本质数量，这对于箍效应（ferrule effect）非常重要。

图6

在建立通路时，始终要记住牙齿颊面的方向，以便正确定位我们用于开髓的车针。

图7

我进行了多重隔离，然后给22牙上了一个夹子。

这是转诊医生搞出来的“开髓孔”。

图8

如箭头所示，车针所走的路径过于偏颊侧。

图9

牢记现在的解剖结构并参考CBCT，我使用车针和超声工作尖对开髓孔进行了修正。

图10

然后我开始使用#10.04镍钛锉探查根管。

锉轻松地探查进根管上部几毫米，在这一个点上，我使用一个#8的不锈钢锉，始终连接根测仪，进行了观察性旋转运动，并使用了根管润滑剂，以便使锉更容易前进。

我拍了一张术中X光片，以验证锉是否正确地进入了根管。

图11

当我能用#10号不锈钢锉探查到根尖，我开始使用镍钛机用锉进行根管预备。

然后我进行根管冲洗，将次氯酸钠注入到工作长度，每次预备及冲洗后，进行超声荡洗。

图12

这张图为清洁和预备后的牙齿

图13

使用热牙胶技术进行根管充填，复合树脂修复。

图14

在后续的复诊中，我处理了右侧侧切牙

图15

上橡皮障，这颗牙的开髓孔过于偏向远中和颊侧，通过参考CBCT，我向中间移动，并成功定位了根管口，我使用了车针和超声工作尖。

图16

我采用了与之前相同的方法，成功地使用#10锉达到了工作长度（WL）。

图17

这张图为清洁和预备后的牙齿

图18

这颗牙术前和术后X线片

牙齿使用热牙胶充填，复合树脂修复。

图19

患者被转回给原牙医，以继续他们的治疗计划。治疗计划包括在六颗前牙上安装牙冠以及在缺失的牙位上植入种植体。

图20

上颌口内照

总结

为了避免医源性损害，了解牙齿解剖结构并仔细分析术前检查记录是非常重要的。

在牙齿原始结构发生变化的情况下，使用放大镜、适当的光源和CBCT可以有效解决问题。

参考文献

作者：Francesca Cerutti

翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang） 

声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。

原文：https://endodontics.styleitaliano.org/a-recipe-for-disaster-no-pre-op-x-ray-and-wrong-access-cavity/

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