罹患牙周牙髓联合病变下颌磨牙拔除后运用牙槽嵴保存术提高种植治疗安全性的效果观察（附1例3年随访报告）

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作者：石宇彤，张浩筠，胡文杰，徐涛，刘云松，北京大学口腔医学院·口腔医院

1.病例资料

1.1一般情况

患者男，初诊年龄61岁，2017年7月以“右下后牙松动伴咬合无力3个月”为主诉就诊于北京大学口腔医院牙周科。患者平时偶有刷牙出血、量少，可自行止住；3年前曾行牙周基础治疗；刷牙2次/d，2~3min/次，不使用牙线、牙间隙刷等邻面清洁工具；否认吸烟史；既往史及家族史无特殊；否认药物过敏史。

1.2口腔检查

围绕主诉牙的临床及影像学检查：47烤瓷冠，探诊深度（probing depth，PD）7~10mm，叩痛（+），松动Ⅲ度，根分叉病变（furcation involvement，FI）Ⅱ度，牙龈红肿明显，出血指数（bleeding index，BI）3~4（图1a~c）。根尖片示47冠部高密度修复体影像，远中根管上段高密度桩影像，根充影像不致密，远中牙槽骨角形吸收至根尖，近中牙槽骨水平吸收至根颈1/3，根分叉及根尖周低密度影（图1d）。

锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）示47颊侧中央骨嵴顶距离下颌管8.37mm，颊侧骨板厚（颊侧骨嵴顶下1.0mm处）仅0.82mm，舌侧中央骨嵴顶距离下颌管10.47mm，舌侧骨板厚（舌侧骨嵴顶下1.0mm处）1.55mm，牙槽窝中心距离下颌管仅1.83mm（图2）。

全口牙周检查情况：口腔卫生状况差，菌斑软垢中量，牙石（++）。牙龈色较红，形态圆钝，质地水肿，BI为2~4。前牙及前磨牙PD普遍为3~5mm；磨牙PD普遍为5~7mm，可探及附着丧失（attachment loss，AL），FI为Ⅰ~Ⅲ度。26缺失；34—36烤瓷联冠（35缺失）；15烤瓷冠。详见洁治后牙周检查表（图3）。

1.3诊断

慢性牙周炎（广泛型牙周炎Ⅲ期C级）；47牙周牙髓联合病变；上颌牙列缺损。

2.围绕主诉牙的治疗计划

（1）牙周基础治疗，控制全口牙周炎症。（2）47行微创拔牙同期牙槽嵴保存术：通过微创拔牙，减少牙槽间隔和骨壁的损伤以及后续的吸收，彻底清创后为拔牙窝愈合创造良好的环境。拔牙即刻实施牙槽嵴保存术，减少牙槽骨高度、宽度及体积丧失，为后续种植治疗创造良好的软硬组织条件。（3）47种植修复治疗，恢复功能。（4）定期随访：进行种植体的维护及牙周支持治疗（supportive periodontal therapy，SPT）。

3.治疗过程及临床效果观察

3.1牙周基础治疗

2017年7—9月完成牙周基础治疗，包括口腔卫生宣教，洁治、刮治及根面平整。待拔患牙47进行了龈上及龈下超声除石，使炎症局限化。

3.2 47微创拔牙同期牙槽嵴保存过程

患者术前半小时口服阿莫西林胶囊（0.3g）和布洛芬缓释胶囊（0.5g）。常规消毒铺巾后，47局麻下，距龈缘下0.5mm处行内斜切口，直达牙槽嵴顶，切除上皮领圈及感染的牙周袋内壁。使用拔牙钳钳住牙冠后围绕牙长轴轻轻转动，之后向冠方牵引，使47脱位，避免使用牙挺及颊舌向晃动。微创拔除47后，使用刮匙和骨膜分离器（P24G，Hu-Friedy公司，美国）彻底清创，大量生理盐水冲洗后，可见颊侧牙槽骨吸收至根尖1/3，近远中及舌侧牙槽骨吸收至根中1/3，拔牙窝底未与下颌管穿通。微翻开47拔牙窝颊舌侧龈瓣至骨嵴顶下1~2mm。在拔牙窝内植入Bio-Oss®骨粉（0.5g，颗粒直径1.0~2.0mm，Geistlich公司，瑞士），冠方置Bio-Gide®可吸收胶原膜（13mm×25mm，Geistlich公司，瑞士）并延展至颊舌侧骨嵴顶根方，冠方覆盖可即邦医用胶原蛋白海绵（25mm×25mm×1mm，无锡贝迪生物工程有限公司）并与龈缘贴合，4-0不可吸收线十字交叉缝合。见图4。

术后口服阿莫西林胶囊7d（0.5g/次，3次/d），使用0.12%（质量分数）醋酸氯己定溶液含漱4周（1min/次，2次/d）。术后2周拆线。

3.3 47种植手术

47微创拔牙及牙槽嵴保存术后6个月进行47种植手术。种植术前1周拍摄CBCT，取研究模型，设计种植方案，并制作以修复为导向的种植导板。种植术前CBCT示：47缺牙区骨量充足，种植体拟植入位置距离下颌管高度为11.16mm处的牙槽骨宽度达到7.72mm（图5）。

术中于47牙槽嵴顶水平切开，远中行“人”字形切口，46远中行沟内切口，翻双侧全厚瓣至颊舌侧骨嵴顶边缘，临床测量颊舌侧骨宽度约为8.0mm。导板引导下，球钻定点，扩孔钻直径2.2~4.2mm逐级备洞，深约9mm，约为Ⅲ类骨质；颈部成形、攻丝后，47植入BL4.8mm×8.0mmRC种植体（Straumann，瑞士），近中位于骨嵴顶根方1.0mm，余位点平齐骨嵴顶，颊侧骨厚1.0mm，舌侧骨厚1.5mm，扭矩约35N·cm，初期稳定性良好，置封闭螺丝，龈瓣原位复位缝合（图6a~e）。术后根尖片示种植体位置良好（图6f）。

3.4 47种植Ⅱ期手术及修复治疗

47种植术后6个月进行47种植Ⅱ期手术（图7a~c），Ⅱ期术后1个月取模，制作螺丝固位的氧化锆单冠。47种植体上部结构修复前进行局部检查，记录穿龈袖口深度约为3.0mm（图7d~e），并适当调磨46锐利边缘。

3.5随访复查

种植体上部结构修复后2周复查，随后每半年进行定期随访，完成牙周及种植体的复查与必要的维护治疗（图8）。47负重3年随访中，患者自述种植体使用良好，无食物嵌塞等不适；口腔卫生良好，种植体及邻牙临床检查情况见图9a，种植体周围软组织色粉质韧，轮廓良好，龈乳头充盈。根尖片示，与负重即刻相比，种植体周无明显边缘骨丧失，骨结合良好。种植修复3年后CBCT示，种植体骨结合良好，种植体最根方与下颌管骨皮质最冠方间距离为2.85mm，保持了足够的安全距离（图9b）。

来源：石宇彤,张浩筠,胡文杰,徐涛,刘云松.罹患牙周牙髓联合病变下颌磨牙拔除后运用牙槽嵴保存术提高种植治疗安全性的效果观察（附1例3年随访报告）[J].中国实用口腔科杂志,2022,15(02):145-150.