优秀病例 | 上前牙区不利型骨缺损辅助刚性支撑植骨种植修复1例 Dr.彭布强

患者术前信息

姓名：黄女士

年龄：47岁

主诉：左侧上前牙缺失十余年，要求种植修复。

病史：十余年前因外伤导致左上前牙折裂并逐步脱落，在当地县医院给予活动义齿修复，一年前因活动义齿固位不良，影响咀嚼和发音，特来我院就诊，要求种植修复。

既往史：10年前在当地县医院行左上前牙拔牙及补牙病史，牙冠修复病史。否认艾滋、梅毒、慢性肝炎等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无药物及食物过敏史。否认吸烟史，无不良习惯。

检查：颌面部左右对称，张口不受限，关节无弹响。唇部丰满度可，低笑线，中厚龈生物型。牙列轻度拥挤，前牙覆合覆盖正常，22、23区牙槽嵴顶较窄，唇侧根尖区粘膜凹陷明显，附着龈宽度约为6mm，21、24颈部可见树脂充填，缺牙间隙两侧可见悬突，边缘牙龈轻度充血，软垢1°，触诊易出血。46 缺失，11、12、13、15、16、24、25、44、45、46、47 瓷全冠修复，26 近中邻面可见色暗，牙体组织无缺损，探痛-，叩痛-，冷热-。双侧颞颌关节动度一致，未闻及关节弹响、摩擦音及破碎音。 

CBCT检查：22、35残根滞留，14、23、36、46缺失，22 根尖区位于骨内约2mm，22及23位点测量，牙槽嵴顶、牙槽嵴中部及基底部骨量，分别约：4~6mm，2.0mm，5.66~7mm，剩余牙槽嵴高度充足，Ⅱ类骨，牙槽骨水平向缺损严重，不利型骨缺损 。11、13、37 根尖区可见低密度影。26 近中可见低密度影，达牙本质层。

诊断：

1、22 残根

2、23、46缺失

3、21、24不良充填体

4、22、23区唇侧水平骨缺损（不利型）

5、11、13、37慢性根尖周炎

6、26近中邻面龋

7、双侧上下颌多颗治疗及牙冠修复术后

残根拔除前，#22、#23不利型水平骨缺损 & 拔牙后3个月

骨量进一步萎缩，根据剩余骨量22、23进行术前植体模拟（美国ETIIIΦ3.5*13mm）可见唇侧植体外露，植体方向偏唇倾

拔牙后三个月 口内照片，可见缺牙区唇侧塌陷明显

种植手术

治疗方案：

1、全口牙龈上洁治、卫生宣教；

2、拔除22残根，延期种植；

3、3月后选用美国ETIII系统完成种植；

4、种植同期钛网辅助骨增量；

5、术后放弃使用过渡义齿；

6、种植术后6个月完成负荷（必要时临时冠塑形）；

7、22、23红色美学行牙龈瓷修复；

8、暂修整21、24充填体，如发生充填体脱落再行全瓷冠或贴面修复；

9、转口内治疗根尖周炎及龋患者慎重考虑，因经济和对手术的焦虑问题，不接受多次植骨及软组织移植，因疫情期间社交都佩戴口罩，且对美学要求不高，可放弃过渡修复。

实施手术步骤：

1、全口牙龈上洁治、卫生宣教；

２、局麻下拔除22残根海绵，缝合止血；

3、22拔牙后3月后，实施22、23，放置明胶种植；

4、种植同期钛网辅助骨增量；

5、术后随访：2周观察软组织愈合情况，1月及3月观察植骨区骨质稳定情况，6月行种植二期手术，移除钛网，安放愈合基台；

6、二期手术后两周，软组织稳定，制备开窗印模；

7、暂时修整21、24充填体，如发生充填体脱落再行全瓷冠或贴面修复；

8、转口腔内科处置余留牙问题。

4%阿提卡因肾上腺素注射液于22、23区行局部浸润麻醉，达成后，设计22、23牙槽嵴顶切口，于21近中、24远中设计保留牙龈乳头的松弛切口，翻瓣，显露术区，可见22 、23根尖区唇侧水平型不利型骨缺损。

于22、23定点，先行侧切钻制备通道最大程度利用骨量，2.0先锋钻、3.5扩孔钻主机备洞至预定深度。

完成备洞，依次植入美国ETIII Φ3.5*13mm植体两颗，植体平台位于骨下1mm，两植体之间间距约4mm，种植体体部外露，颈部唇侧骨板厚度约1mm。

22、23植体植入扭力约20~30Ncm，获得足够的初期稳定性

22、23植体安装钛网专用台柱，H=1mm，20Ncm锁紧，开放骨髓腔，植入瑞士Bio-Oss骨粉0.75g，安放钛网（I-Gen，A1型），专用封闭螺丝10Ncm固位，海奥B2型胶原膜，双层覆盖，4-0可吸收缝线，固定胶原膜，组织瓣减张，水平褥式+间断缝合，严密关闭创口。

术后CBCT显示：种植体位于理想三维位置，22、23植体唇侧，颈部及根方水平骨增量分别约：3.5mm，5.5mm。

一期手术后六个月复查，CBCT显示虽有部分骨质的改建吸收但种植体唇侧仍有3-5mm不等的成骨

局麻下切开，翻瓣，可见钛网嵌入骨组织内移除钛网，可见种植体唇侧完全成骨，给与安放愈合基台（Φ4*5mm）

修复

二期手术后两周，制备开窗式印模，比色3M3，行爱尔创全瓷冠修复

颈部牙龈瓷修复，角度基台及全瓷冠试戴顺利

戴牙后口内修复体、正面及侧面照

戴牙后全景片检查提示基台及牙冠良好的被动就位

总结

本病例因左上前牙长达十余年的缺失，加之长期佩戴活动义齿，导致牙槽骨唇侧出现严重的水平向骨缺损，并伴随严重的软组织凹陷畸形，因位于美学区，其种植修复难度极大，因剩余牙槽嵴骨量严重不足，无法完成即刻种植及即刻修复，需要多次手术及植入大量骨替代品方能实现。以上操作本身又将增加软组织萎缩、骨进一步改建吸收的风险，加之成骨的不确定性，使治疗难度进一步增大。该病例的完成过程中，有几点考量总结如下：

1、方案制定：术前评估美学风险，了解患者低美学预期，降低美学风险。术前拍X线片，测量牙槽骨高度及宽度，排除即拔即种可能，综合患者实际情况及对手术的焦虑，采用了待拔牙窝愈合后，种植与植骨同期完成的治疗方案。在方案制定中，与患者的沟通至关重要，与患者达成一致是一切治疗开始的前提和基础。

2、植体选择：宏观结构上，根形种植体形态接近天然牙根，因此能够最大程度的吻合剩余牙槽骨璧，减小种植体唇侧的暴露，从而减少植骨量，降低风险。尖端具备自攻性的螺纹种植体，也同样可取得良好的初期稳定性并获得满意的临床效果。微观结构上，经喷砂后酸蚀表面处理的种植体能更快的形成骨结合，有利于继发稳定性的形成。在大量骨缺失的前提下，种植体要获得足够的初期稳定性，植入位置往往要达到原根尖下方基骨内3-5mm的骨组织，因此选择种植体的长度除了考虑牙冠长度外，还要根据剩余牙槽嵴的骨高度决定。综上，该病例两牙位植体均选择：美国ETIIIΦ3.5*13mm。  

3、骨缺损处理：我们对有唇侧骨板菲薄和缺损的牙位及种植体与周围骨间隙>2mm的牙位。一般采用Bio-Oss人工骨或自体骨植入再覆盖胶原膜的GBR技术。而结合该病例不利型的严重的水平骨缺损，该方法并不宜作为首选。笔者认为，在进行GBR技术的同时，应该再辅助实施刚性支撑，以期获得可靠的成骨。这也与多数学者的意见一致。结合临床经验，选择了可以联合种植体固位的I-gen钛网来为成骨提供稳定的空间。 

By Dr.彭布强

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