外伤致下颌骨髁突颅内移位1例

2023 年 9 月 22 日


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作者:马玉洁,余敏杰,宋赛文,张馨月,蔡宜倞,陈洁,袁勇翔,蒋灿华,中南大学湘雅医院口腔医学中心

 

髁突颈部是下颌骨骨折的好发部位,该部位骨折可视为人体对颅中窝及颅脑等重要解剖结构的一种自我保护机制。但在少数情况下,髁突颈部在受外力作用时并未发生骨折,因而创伤能量继续向上传递,致使关节窝发生骨折,髁突突破颅中窝底而进入颅内。本文报告1例外伤致髁突颅内移位的患者,通过复习相关文献,就其发生机制、临床表现、诊断及治疗进行讨论。

 

1.病例报告

 

男,53岁,因从高处坠落致咬合关系紊乱10天入院。专科检查发现患者开口度约1.0cm,右侧后牙早接触,前牙及左侧后牙开(图1),下颌前伸与侧方运动明显受限。颌面部CT显示右侧颞骨关节窝骨折,髁突向上移位至颅内,左侧髁突向外侧脱位(图2)。

 

初步诊断:①右侧颅中窝骨折并髁突颅内移位;②左侧髁突外侧脱位。完善术前准备后,经鼻腔气管插管全麻下联合神经外科行“下颌骨髁突复位+颅底缺损修补+颌间结扎术”。

 

主要手术步骤如下:①先试行单纯闭合性复位术。消毒口腔后,将开口器置于右侧上下颌后牙之间,缓慢用力撑开开口器,但明显感觉存在较大阻力,考虑到髁突可能嵌顿于颅底骨折片之间,强行复位有引起出血、颅内组织损伤的可能,遂放弃闭合性复位,改为开放性复位;②采用改良头皮半冠状切口,向下剥离颞肌附丽,从颞部开颅进入颅腔,探查发现硬脑膜完整,髁突突破并嵌顿于已发生骨折的颅底(图3)。

 

用剥离子小心撬动髁突周围的骨折块,为髁突向下复位创造出一定空间。再次消毒口腔,放置并缓慢撑开开口器,此时可明显感觉阻力消失。随着下颌骨向下移动,髁突向下复位至正常位置。检查咬合关系恢复良好,然后再从颅内小心复位向上移位的颅底骨折片(图4)。制备合适大小的带蒂颞肌筋膜瓣,转移、填塞至颅底骨折片与硬脑膜之间的间隙内以消灭死腔,放置引流,复位、固定颅骨板,分层关创。留置颌间牵引钉并于患者清醒后行颌间结扎2周。

 

2.结果

 

患者伤口顺利愈合,痊愈出院。术后3个月复查,开口度正常,开口型稍向右侧偏斜,咬合关系良好。CBCT显示双侧髁突位于关节窝内正常位置,右侧颞下颌关节窝形态基本正常(图5)。

 

3.讨论

 

髁突骨折尤其是髁突颈部骨折是较为常见的下颌骨骨折类型,折断的髁突在外力打击或附丽的翼外肌牵拉下,多向前、内及下方移位,从而避免损伤其上方的颅底及颅脑等重要解剖结构。这种人体自我保护的主要机制是:①髁突颈部薄弱,容易折断,从而降低了创伤能量;②上、下颌磨牙接触限制了下颌骨的向上移位;③关节及关节外软组织对能量的吸收。此外,也有学者提出,临床上可能低估了外伤致髁突骨折颅内移位的发生率,因为这类外伤多为高处坠落等高能损伤,很多患者在确诊髁突颅内移位前就已经死于严重的颅脑损伤或全身复合伤。

 

3.1外伤致下颌骨髁突颅内移位的发生机制

 

在少数情况下,颌面外伤时亦可发生髁突向上脱位进入颅中窝的情形。其相关因素主要包括:

 

①致伤力量的大小与方向。当下颌骨正中联合部受外力打击时,患者恰好处于开口位,致伤力沿下颌体及下颌支传递至髁突顶端,使其上方薄弱的关节窝发生骨折,髁突在不发生折断的情况下向上移位进入颅内。

 

Spanio等通过文献复习发现,在43例髁突颅内移位患者中,同时伴发髁突颈部骨折只有6例,仅占14%,表明髁突颈部发生折断这种对颅底保护装置的失效,可能是髁突移位进入颅内的主要原因。

 

②髁突解剖结构及防御机制的不足,如狭窄的圆形髁突或较宽的髁突颈、颞骨的过度气化等。儿童和青年的髁突发育不完善,缺少内外极,更容易发生颅内移位。Arya等的研究表明,约75%的髁突颅内移位患者<30岁,41%的患者<15岁。

 

③后牙缺失,解除了下颌骨向上移位的限制。本文报告的病例为老年男性,牙列完整,推测髁突移位入颅的主要原因可能是在致伤的瞬间患者恰好处于开口位。

 

3.2髁突颅内移位的诊断

 

由于此类病例较为少见,其临床表现又与髁突骨折非常相似,仅仅依靠病史及临床表现往往难以明确诊断。普通X线片因影像重叠干扰,对髁突颅内移位的诊断价值也十分有限。因此,CT及MRI检查是诊断髁突颅内移位的主要影像学手段。CT扫描尤其是冠状位和三维重建,可清晰显示髁突突破颅底的位置及进入颅内的深度;而MRI检查可用于明确有无颞下颌关节盘、关节囊、周围软组织以及颅内损伤。

 

3.3髁突颅内移位的临床表现

 

患侧耳前区疼痛、开口受限及咬合关系紊乱是最常见的临床表现,但这些表现和单侧髁突骨折非常相似,容易误诊。一般而言,髁突颅内移位同时伴发髁突颈部骨折的患者,其开口受限及咬合关系紊乱的程度要轻于不伴有髁突颈部骨折的患者。此外,部分患者还可能伴有神经系统受损症状,如脑震荡、脑挫裂伤、颅内出血、脑脊液耳漏、听力障碍及面神经麻痹等。

 

3.4髁突颅内移位的治疗

 

髁突颅内移位势必造成颅中窝骨折,髁突嵌顿于颅底骨折片之间,极易发生纤维性或骨性黏连,导致颞下颌关节强直。因此,在全身情况允许的情况下,应尽快手术治疗。其主要目的是恢复患者的正常髁突生理位置与原有咬合关系,同时要注意避免损伤颅内组织并防止髁突再次脱位与后期关节强直。由于髁突颅内移位本身及复位手术操作均有可能引起颅脑损伤、颅内感染及脑脊液漏等并发症的可能,因此在围术期需严密观察患者生命体征,及时发现该类并发症并进行相应处理。

 

目前髁突颅内移位的手术治疗主要有3种方法:

 

①闭合性复位。适用于就诊较为及时、无髁突骨折及颅内损伤的患者。全麻下,将开口器置于上下颌后牙之间,也可使用巾钳等器械夹持下颌角,使下颌骨向下方移位,从而使髁突回复至正常生理位置。该方法创伤小,操作简单。但如果髁突嵌顿于颅底骨折片之间,可能复位失败甚至引起出血、损伤颅内组织。本文报告的病例,首先尝试闭合复位,但明显感觉到存在较大阻力。基于髁突嵌顿于颅底骨折片之间,强行复位可能导致出血、颅内组织损伤,考虑及时改变手术方案。此外,由于不能重建关节窝,闭合复位术后髁突可能再次脱位。

 

②开放性复位。适用于髁突颅内移位伴髁突骨折、移位时间过长、合并颅内损伤或闭合复位失败的患者。手术进路分为颅内与颞下(颅外)进路2种。颅内进路从颞部开颅,暴露颅底,直视下探查髁突突破颅底的位置、进入颅内的深度以及硬脑膜是否完整等。颞下进路通常采用耳前或半冠切口,松解关节周围软组织,暴露髁突断端后将其向下牵拉复位,并与下颌支进行内固定。此外,还可同期重建关节窝。

 

如缺损不严重,将移位的颅底骨块仔细复位即可;如缺损较为严重,则可使用自体骨或人工材料重建关节窝顶,从而最大程度恢复关节功能,预防髁突再脱位。本病例由于闭合复位失败,改用颅内入路进行复位,其优点一是可以探查有无硬脑膜撕裂及颅内组织损伤;二是可以直视髁突位置,明确髁突与颅底骨折片发生嵌顿的位点,并通过撬动骨折片予以解除;三是在髁突下降至正常位置后,能够复位颅底骨折块,清理游离碎骨片,重建关节窝。依据术者临床经验,及时调整和制定个体化手术方案,对减少手术风险,恢复咬合关系,避免损伤颅内组织并防止髁突再次脱位与后期关节强直尤为重要。

 

③髁突离断术。适用于髁突移位时间长、解剖复位难度大,强行复位可能造成颅内组织损伤或已与颅底严重粘连甚至发生关节强直的患者。此时可截断髁突,形成假关节,将部分髁突遗留于颅内。该方法较为简单,但对关节功能的恢复欠佳。


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