口腔医学教育研究专栏 | 系统阶梯式颌骨重建教学培训的探索与实践

2023 年 11 月 13 日

点击

“蓝色字”

关注我们！

引用本文：张士剑，王磊，杨溪，等杨颜菁.系统阶梯式颌骨重建教学培训的探索与实践[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（5）：604-608. DOI：10.19538/j.kq.2023.05.017

作者姓名：张士剑1，2，王磊1，杨溪1，2，胡龙威1，章臻1，李思毅1，张陈平1

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81970907，81771046）；上海交通大学“交大之星”计划医工交叉研究基金项目（YG2022QN061）；上海交通大学医学院附属第九人民医院临床研究助推计划项目（JYLJ201817）；海南省自然科学基金面上项目（823MS158）

作者单位：1. 上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔颌面-头颈肿瘤科，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海 200011；2. 海南西部中心医院口腔颌面外科，海南省口腔临床医学中心（筹），张志愿院士工作站，海南儋州 571700

通信作者：李思毅，电子信箱：dr.lisiyi@hotmail.com

张士剑和王磊为共同第一作者，对文章做出同等贡献

摘要：颌骨缺损重建一直是口腔颌面外科面临的重要课题之一，因其对手术精度要求高，且具有一定的复杂性及挑战性，普通临床医生掌握颌骨重建技术往往需要接受长期且规范的培训。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科作为国内大型口腔颌面-头颈肿瘤诊疗中心，在颌骨重建培训中积累了丰富经验，经过不断探索实践，逐渐形成由“综合理论、数字化设计、模型操作、临床观摩”4个阶段组成的“系统阶梯式”颌骨重建培训体系，面向口腔外科、头颈外科及整形外科临床医生开展系统培训。“系统阶梯式”培训体系既提高了临床医生颌骨重建的理论及操作水平，又缩短了医生学习曲线。文章详细介绍该培训体系，总结颌骨重建培训中要点与注意事项，为广大从事颌骨重建的同仁提供参考。

关键词：颌骨重建；口腔颌面外科；阶梯式培训；医学教育；继续教育；教学模式

上、下颌骨是口腔颌面部的重要骨性支撑结构，除保持面部外形外，还参与咀嚼、语言、吞咽、呼吸等功能，具有重要作用。由外伤、炎症及肿瘤等原因所引起的颌骨缺损，不但造成患者面部外形的改变，还会导致患者生理功能受损及心理障碍，严重影响患者生活质量［1-2］。因此，对颌骨缺损进行修复重建，从而恢复口腔功能并改善面部外形一直是口腔颌面外科的重要课题之一。经过一个多世纪的探索实践，颌骨重建目前已发展为一项以外科为主，同时综合口腔修复、口腔种植等多个专业的系统工程［3］；由于口腔颌面部解剖结构复杂，功能重建与容貌恢复对手术精度要求较高，因此颌骨重建一直是口腔临床中重要而又富有挑战的工作。上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“上海九院”）自20世纪50年代以来，在张锡泽教授、邱蔚六院士等老一辈口腔颌面外科专家的带领下，率先在国内开展了颌骨重建手术，扩大了口腔颌面部肿瘤的手术适应证，并提高了患者生存质量［4］。近年来在张志愿院士、张陈平教授的传承带领下，颌骨重建技术不断发展，临床治疗效果不断提高，累计已完成颌骨重建手术逾万例。随着颌骨缺损发病率逐年升高［5］，颌骨重建技术业已成为口腔颌面外科、头颈外科及整形外科医生的必备临床技能，然而由于该技术的复杂性及挑战性，临床医生需要长期且规范的培训才能掌握颌骨重建。因此，如何快速而有效地提升临床医生的颌骨重建水平成为了临床继续教育中亟待解决的一个重要难题。

颌骨重建教学在上海九院口腔颌面-头颈肿瘤科已有30余年的历史，自2009年由张陈平教授创立国内首个国家级颌骨重建学习班以来，共举办国家级继教班10次，培养国内外医生共186名。经过10余年的发展，建立起了具有上海九院特色的颌骨重建教学模式，形成了由综合理论、数字化设计、模型操作及临床观摩组成的培训体系，通过对临床医生进行“系统阶梯式”的培训，为其快速高效地掌握颌骨重建技能提供了有力帮助，现将教学过程的实施与体会总结如下。

1 系统阶梯式颌骨重建培训概况

1. 1 培训课程组织与规划培训班一般于每年10月或11月举行，培训地点为上海九院科教园区内口腔颌面-头颈实训中心，该中心面积为400多平方米，包括实体标本训练室及模拟实训室，配备高清解剖显微镜、动力系统、3D解剖实训系统、数字化演示系统及远程手术转播系统，可满足40名学员同时进行实训。现课程总学时为52学时，其中综合基础理论课程22学时（含病例讨论3学时及手术录像3学时）、数字化设计课程8学时、模型操作课程10学时和临床手术观摩课程12学时（图1）。授课师资为上海九院口腔颌面-头颈肿瘤科、口腔外科及口腔颅颌面科临床一线高级职称医师，以及国内外颌骨重建领域的知名教授。

1. 2 学员招募标准每年6—7月于相关专业期刊及医学信息平台发布培训课程信息，由于颌骨重建技能的学习需要学员具有一定的临床经验，因此培训对象以从事口腔颌面外科、头颈外科及整形外科的主治医师和高年资住院医师为主；同时为保证培训质量，将学员名额控制在30名以内。另外为院内专培医师、规培医师及研究生提供旁听名额，为其以后的临床技能学习打下坚实基础。

1. 3 培训前教育及准备学员报名通过后，即向其发放培训资料，内容包括培训流程介绍、培训教材、操作手册及食宿事项等，便于学员提前预习培训课程，并为每位学员建立学习档案，以实行精细化管理。

2 系统阶梯式颌骨重建培训课程设置

2. 1 基础理论知识培训完备扎实的理论知识是临床操作技能学习的必要基础，因此必须重视理论学习。培训教材以《下颌骨重建的基础与临床》为基础，全面涵盖颌骨重建基础理论知识及操作流程，主要内容包括：颌骨重建的原则与规范、颌骨保存功能外科的应用、颌骨功能性重建（种植修复及咬合重建）、常用骨组织瓣的制备与应用、围手术期护理及术后康复五大方面，辅以教师个人经验分享及问题驱动式教学（PBL）病例讨论，主要的教学方式为PPT与教学视频（手术录像）相结合的多媒体教学。

在PBL病例讨论环节中，以“下颌骨肿物”为例，各小组学员就该病例的检查、诊断、治疗等环节进行讨论并汇总，最后由指导教师做出评价。经过该环节中的开放式讨论学习，学员的学习兴趣被进一步激发，并将前一部分的理论知识串联成网，学习成果得到巩固。在本阶段理论培训课程后，学员可充分掌握颌骨重建相关理论，并初步建立颌骨重建理论体系，课后发放基础知识考核试题，学员可通过试题进行自检，原则上通过考核者方可进入下一阶段培训。

2. 2 数字化设计培训随着数字化外科技术的迅速发展，虚拟设计、快速成型、手术导航等技术已广泛应用于口腔颌面外科，目前已成为颌骨重建手术的常规辅助手段［6］；如术前在数字化软件中对颌骨病灶的切除及颌骨缺损重建进行精准的手术设计，术中借助手术导板或手术导航技术将术前设计转化为现实［7］。我们于2009年首次举办颌骨重建学习班时，即将数字化技术引入到培训课程中，使学员能够迅速理解重建过程中组织结构关系，建立三维立体思维，提升了学习效率。随着数字化技术不断进展，我们不断优化该阶段课程，并聘请专业技术人员担任讲师，确保学员了解当前最为先进且实用的数字化外科技术。

目前，该阶段课程的设置为虚拟手术操作及术中导板设计两部分。颌骨重建虚拟手术的操作包括数据导入、颌骨模型重建、病变切除、镜像重建、骨瓣设计、骨瓣移植及缺损修复等步骤（图2），学员可通过该部分学习掌握虚拟手术操作流程，完成术前手术设计。手术方案设计完成后，即可同步进行导板设计及制作，目前常用的术中导板包括颌骨截骨导板、骨瓣截骨导板、骨瓣塑形导板及重建就位导板等。在该部分学习中，学员将掌握导板设计及应用中的注意事项，如颌骨截骨导板需考虑术区暴露范围、病灶安全缘，骨瓣截骨导板需注意血管蒂的位置、钛板位置预留，塑形导板则需考虑到骨瓣切割后血供、三维空间的摆放，而就位导板需注意形成良好的就位及位置重复。通过该阶段课程，学员可较为直观地学习颌骨重建手术操作流程，并初步掌握数字化技术在颌骨重建中的应用，利于下一阶段进行模型实操。

2. 3 模型实操培训经过前述两阶段培训，学员已基本掌握颌骨重建基础知识及手术基本流程，本阶段培训课程即采用3D打印实体模型进行模拟手术，通过在实体模型上进行导板安放、切割塑形、重建固定等实际操作，模拟完整的颌骨重建修复过程（图3）。为了提升学习效率，在本阶段课程中采用了Workshop培训模式，即将学员分为4 ~ 5组，每组6 ~ 7名学员，各配备1名带教老师及1名助教。Workshop培训模式也被称为工作室或工作坊模式，主要用于实践教学，是一种以教师示范、学生实操为主要形式的培训方式，注重参与、体验与互动，在医学实践教学中取得了显著成果［8］。因此，我们将Workshop培训模式引入到模型操作培训中，并经过不断实践与总结，逐渐确定以腓骨瓣移植修复下颌骨节段性缺损为例，进行颌骨重建手术实操。

本阶段模型操作实践的培训项目包括：颌骨重建手术学基础、下颌骨部分切除术、游离腓骨瓣切取移植术、下颌骨缺损重建术。课程开始前，由学员根据培训项目互相讨论操作要点及步骤；课程开始后，首先由各组带教老师简要介绍本阶段培训流程，随后通过课件、录像等方式讲解颌骨重建术中常用器械及器材。在各项目开始前，由带教老师对该项目理论知识、操作要点进行讲解，随后由助教根据对应项目进行具体操作演示。演示完成后，各小组学员即可再次讨论并确定操作方案，然后轮流进行操作。操作过程中，学员间可互相发现问题并讨论，如遇无法解决的问题，可随时向带教老师提问，教师在学员操作中及时进行指导及纠正。所有项目完成后，带教老师对各小组操作过程中出现疑问及错误进行汇总，与学员进行互动讨论，最后进行总结。在本阶段模型实操Workshop培训中，学员将之前所学理论知识灵活运用于实际问题，并能主动发现问题、解决问题，进一步掌握了颌骨重建手术学基础知识及颌骨重建的基本手术技能。

2. 4 临床观摩本阶段培训内容为教学查房及手术观摩。首先进行教学查房（1.5学时），仍采取分组教学方式，由各组带教老师分别带领学员查房，分别查看术前及术后的颌骨重建患者，主要查房内容为鉴别诊断、治疗计划、术前准备、术后注意事项及围手术期观察、护理及康复方案，随后进行一体化手术直播。手术示教是临床医生获得临床经验的最佳途径，而传统的手术室内观摩具有诸多缺点，如空间及人数限制、交叉感染风险、视角阻挡、教学效率低等［9］。为此，我们运用4K高清手术示教系统进行手术直播，学员在多媒体示教室内即可全景观摩颌骨重建手术，一些术中操作要点如切口设计、导板放置、骨瓣移植、钛板弯制、颌骨定位、血管蒂摆位、引流放置及创口关闭等，均能得到完整清晰的展示，同时借助实时语音进行讲解及交流。手术实时直播不但突破了时间、空间与人数的限制，还可多角度全方位的观摩手术。经过该阶段培训，学员再次加深了对于颌骨重建的理解，既巩固了前阶段实操训练的成果，又为后期临床业务开展夯实了基础。

2. 5 毕业考核及课程后反馈经过系统阶梯式培训，学员已基本掌握颌骨重建基础知识及操作要点，为检验培训效果，在观摩完成后进行操作考核（理论考核已在理论培训后完成）。考核内容为单侧下颌骨重建钛板的弯制及腓骨瓣塑形固定，学员在45 min内完成即评定为合格，并颁发结业证书。最后以问卷形式调查学员的培训反馈，大部分学员反响良好，认为颌骨重建理论及技能得到显著提升，同时根据反馈意见，我们不断调整优化培训内容。另外，我们在培训课程结束后增加线上支持与病例分享环节，学员可就工作开展中遇到的问题向教师请教，教师也可及时分享临床病例；经过不断交流与沟通，既促进了培训内容的落地实施，又维持了培训的可持续性，进一步提高了培训质量。

自我们在国内率先建立起颌骨重建培训体系后，经过30余年的探索与实践，现已成为为国际口腔颌面外科医师协会（2010年）、国际内固定学会（2012年）和英国爱丁堡皇家外科学院（2014年）的国际显微外科及修复重建培训中心，已培养了数百名掌握颌骨重建技能的临床医生，为我国颌骨重建的发展及创新做出了突出贡献。

3 结语

经历一个多世纪的探索与实践后，颌骨缺损的修复重建治疗已成为一项以外科为主，同时综合口腔修复、口腔种植等多个专业的系统工程［3］，也被认为是口腔颌面外科临床中较为“高级”的操作，而临床医生往往需要长期、规范的培训及实践方可掌握该项技能。因此，完善的颌骨重建培训对于提升广大临床医生的颌骨重建水平具有重要意义。

我国颌骨重建技术的起步稍晚，经过近70年的发展，尽管已可与国际水平比肩，但仍存在各级医院水平参差不齐、重建流程不规范、开展术式不全等问题；其原因一方面在于颌骨重建手术操作复杂、难度较大，另一方面则在于缺乏科学、系统的颌骨重建培训。而在欧美一些发达国家中，颌骨重建培训已被纳入住院医师课程及Fellowship培训中，形成了较为成熟的培训体系［10-11］。因此，我们借鉴国外先进的教学设计，结合我国口腔颌面外科培训特色，逐渐形成了由综合理论、数字化设计、模型操作及临床观摩组成的系统阶梯式颌骨重建培训模式；既缩短了学习曲线，又提升了学习效率，为学员掌握理论、提高技能提供了有利条件。同时，作为我科“头颈肿瘤术后修复重建”系列学习班的重要组成部分，颌骨重建培训还起到了承前启后的作用，前有显微外科及组织瓣制取培训，后有头颈肿瘤术后种植修复培训，从而形成了完整的头颈肿瘤术后重建培训体系，为口腔颌面外科、头颈外科及整形外科医生学习头颈部修复重建提供了平台。

尽管已取得了显著的培训成果，但由于现今科学技术尤其是数字化技术的飞速发展，我们的颌骨重建培训仍需不断改进，主要包括以下几点：①虚拟现实技术（VR）在医疗教育中的优势正逐渐凸显，由仿真技术还原的手术场景不但突破了场地空间的限制，且使学员能够更加直观迅速地掌握手术技能［12-13］，因此我们正逐步尝试将其运用到颌骨重建培训中；②颌骨重建学习周期相对较长，学习基础较为重要，而接受培训的学员工作经历和操作基础各有不同，因此有必要根据学员基础制定分层次、个体化的培训计划，因人施教，从而进一步提高培训效果和效率［14-15］；③颌骨重建的操作技能与手术效果密切相关，需要一套客观有效的评估体系来检验培训效果，而目前国内尚无公认的颌骨重建技能考核标准，因此我们拟参考国内外口腔颌面外科及显微外科技能评估体系［16］，设计用于颌骨重建技能考核的评估标准，并将在后续培训中进行应用。

参考文献略

引用或转载请注明出处！