从种植体自然牙固位活动义齿到创英BLE All-on-8种植固定修复:一年九月随访

患者上颌前牙及部分后牙松动三月，双侧上后牙缺失十年以上，五年前因外伤在外院烤瓷桥修复上颌前牙，近三月门牙及个别后牙明显松动；

既往史：多年前下颌后牙固定桥修复，洗牙不规律，夜磨牙未处理；

家族史：患者母亲在本院因牙周病、牙列缺损诊治；

全身情况：没有严重的不可控制的全身系统性疾病，未服用二磷酸盐等特殊药物，吸烟10-20根/天，初诊两年半后2018.9月确诊糖尿病并开始用药，血糖控制较差不稳定。口腔诊疗容易紧张、焦虑，轻度“牙科恐惧症”。

面部外形略显老态，面下1/3缩短，垂直距离降低。侧貌低角，咬肌略发达。双侧颞下颌关节肌肉无明显不适。中位笑线。

A牙周检查：口腔卫生差，多处牙龈红肿、多牙特别是下前牙舌侧大量牙石，多牙探诊深度超过4mm，35探诊深度超过7mm，松动II度。

B牙列检查：16，17，21，25-27，45缺失，14、15无龋坏，13龈下残根，松动I度，12-23五单位烤瓷桥，明显松动，11及12基牙折断残根，修复体与11及12明显分离，取下桥体后11及12残根位于龈下1mm，22及23松II度，24单冠松动II度，44-46三单位烤瓷桥部分崩瓷，上颌前部唇颊侧存在一定的解剖凹陷，31近远中间隙，34，35，36明显磨损磨耗。

C咬合检查：

前牙深覆合，正中合下前牙暴露1-2mm，下颌Spee曲线高陡，36、37、47伸长，上下颌中线未对齐，正中合双侧后牙修复空间不足。

曲断及根尖片显示11、13、22、23无根充，12根充欠填，22及23牙槽骨吸收到根尖1/3，23根裂，24根尖低密度影像，48水平阻生且完全骨埋藏。CBCT检查双侧第一磨牙区域窦脊距约3-5mm。

诊断：

1）牙周病；2）不良修复体；3）牙列缺损；

4）11、12、13残根，23根裂，24根尖周炎，35重度磨损，48阻生。

1）家族牙周病史，抽烟量大，治疗方案需要保证长期健康功能美观；

2）牙列缺损多牙缺失，治疗方案需要考虑治疗过程中的咀嚼功能，减少缺牙时间；

3）横合纵合曲线不良，下颌Spee曲线高陡散在间隙，正畸/咬合重建实施的步骤的规划；

4）44-46修复体重做，34-36充填/修复改善合曲线；

5）治疗费用预算安排。

7、治疗计划 

牙周、牙槽外科等治疗，控制急性炎症，活动过渡修复改善功能及美观，恢复合适的垂直距离和颌位关系后正式修复，维护期口腔卫生宣教，长期随访。

垂直距离和颌位关系的恢复可以采用A活动义齿，B咬合垫，C正畸（还可以集中间隙压低下前牙）；正式修复A方案，活动义齿，固位形式可以采用自然牙卡环，或者自然牙附着体，或者自然牙种植体混合（左上区域植入两颗种植体）；正式修复B方案，上颌6-8颗种植体，即刻或延期负重，螺丝固位正式修复。

患者家人在本院治疗过牙周病，对牙周系统治疗有一定的了解，希望诊疗过程尽量少拔牙、微创、减少疼痛，并控制费用，与患者充分沟通咬合重建及正畸种植治疗的风险利弊（全身、麻醉、关节等），与患者共同协商制定治疗计划，获患者知情同意，患者不接受正畸/咬合垫治疗，上颌保留14，15，拔除其他患牙，左上后牙区植入两颗种植体。正式活动义齿设计，左上种植体Locator右上自然牙卡环固位、混合支持，下颌重做修复体，部分牙齿充填/修复。

8、治疗过程

经患者同意，初诊当天及随后复诊，龈上洁治、细洁，部分牙齿龈下刮治，13、12、11、22、23拔除，过渡义齿印模，记录合关系，2016.2.24，患者已戴用14，15，24卡环固位义齿，修复其他11颗上颌牙。

随后治疗过程中，患者对治疗方案有了进一步理解，义齿使用也更熟练，2016.6.14拔除24，随后局部修理加牙。

2016.8.30患者牙周治疗半年再评估后，吸烟量略减，在左上23及25位点，避开唇颊侧倒凹，自由手尽量平行植入俩颗Straumann骨水平种植体，长度8/10mm，术中稳定性均35Ncm，同期置入4mm愈合基台，对位缝合并局部缓冲义齿组织面。拆线一期愈合，恢复良好。

术后3.5月，ISQ测量23超过70，25数据不到70。延长骨整合时间，2017.5.8俩种植体locator就位，上颌正式修复体戴牙，四周后，义齿组织面与粘膜进一步贴合，2017.6.5阴部结构自凝固定。戴牙期间，15松动III度牙槽骨吸收至根尖1/3，拔除，义齿修理加牙。上颌义齿咬合面加自凝树脂，升高垂直距离约1-2mm，患者无关节肌肉不适。此后患者每半年复诊，义齿前牙区的树脂牙也出现磨损痕迹，但功能良好，美观能接受，关节肌肉无不适。

第二阶段（2019.11-2021.12）

患者2018.9月确诊糖尿病并开始相应治疗。2019.11.4复诊，自诉无明显异常，X片显示23远中骨吸收。自然牙洁治等牙周治疗，建议复诊时处理23。

2019.12.23早晨23种植体脱落，当天复诊，患者自述几天前曾经咀嚼硬物义齿明显撬动，左上前牙种植区疼痛，局麻搔刮23肉芽组织缝合。印模，记录并转移合关系，一周后患者戴扩大基托面积的新活动义齿，固位设计14卡环，25种植体locator。

2020年1月至5月，疫情停诊，在此期间与患者线上讨论并沟通，更改治疗方案，针对患者糖尿病控制不稳定、控烟差、咬合力大的特点，计划拔除14取出25种植体，上颌6-8颗种植体，即刻负重，延期正式修复。

2020.6.7拔除患者14，修理义齿，固位方式调整为基托及25种植体locator。侧位片提示患者I类咬合关系。

7月，给患者制作并戴用带放射阻射标记透明上颌义齿拍CBCT，与义齿单独CBCT数据整合后，在3shape软件做种修复及种植外科设计，除了原25位点外，设计17，16，14，13，21，23，26其他7位点，制作梯级套管树脂材料黏膜支持导板。

临时修复体两手准备，技师预切，或者术中椅旁制作。种植系统选择深螺纹自攻性更好的创英BLE种植体及配套复合基台（江苏创英医疗）。

在此期间，为了尽量调整改善原下颌高陡的Spee曲线，37与47活髓牙略降合，拆除44-46，临时桥修复体合面厚于原不良修复体，34-36树脂充填，咬合与44-46桥的咬合接近，上颌活动义齿前磨牙区降合至全牙列紧密接触。

2020.9.22，局麻，硅橡胶合记录准确定位导板，四固位钉固定，引导钻预备至工作长度，卸下导板，创英RC种植体专用工具大扭矩反旋取出25种植体，根据之前设计，非翻瓣手术，种植体均位于牙龈下3-5mm（探诊骨下或者至少平骨面），26位点内提，16，14，13，23直径4.8mm长度12mm，21直径4.1mm长度10mm，25直径4.8mm长度10mm，26直径4.8mm长度8mm，25扭矩35Ncm，其他种植体扭矩均50Ncm。由于47伸长及患者张口度限制，本次手术17未植入。根据去骨情况及牙龈厚度，使用相应直或角度基台，13，21复合基台龈下1mm，其他位点平龈或龈上0.5mm以内。

术毕印模，记录合关系，技师椅旁制作7种植体支持的12单位临时修复体，组织面紧密贴合/略压迫牙槽嵴附着龈。当天，进食半流食。次日，无明显疼痛肿胀瘀斑等。

复诊上颌修复体未见明显异常，之后35出现牙髓炎症状行去髓术，2020年12月35冠44-46桥，材料全瓷。

2021.1.22，患者正常使用临时修复四月后复诊，取下临时修复体，检查可见25出血，叩诊声音不清脆，种植体动度略异于其他。影像学检查25周围无明显吸收，13及24近中牙槽骨略吸收至第一螺纹约0.2mm。

四天后取出25并即刻再种植，创英BLE直径4.8mm长度12mm种植体，上颌窦底预备，抬起上颌窦粘膜约0.5mm，利用上颌窦底皮质骨，以及良好的螺纹设计，种植体长度仅增加2mm，在原种植位点，扭矩就达到50Ncm。

安装相应复合基台、钛基底，流体树脂椅旁粘结原临时修复体。

2021.4.23，上颌临时修复体使用七月25再种植三月后复诊，25无明显异常，16骨整合异常取出，再种植创英BLE直径4.8mm长度14mm，扭矩45Ncm，安装相应复合基台及钛基底，流体树脂粘结临时修复体。嘱患者夜间佩戴软合垫，调整饮食，少抽烟，注意控制血糖。

2021.7.20，患者复诊，取下临时修复，16种植体骨整合差，局麻取出，临时修复体调整为15-26。

14、21钛基底螺丝断裂，取下断裂部分，更换新的钛基底螺丝。

牙尖交错合的状况拍CBCT，再次确认双侧关节的位置，影像显示，双侧髁状突对称，位置基本正常，位于关节窝正中，前、上、后间隙基本相等。

上面弓合叉，取硅橡胶合记录，固定于转移台，利用口内临时修复体及模型，交叉上合架。

技师制作的个性化树脂连接杆（江苏福隆数齿），在口内用流体树脂连接在开窗转移杆，大大提高效率。

2021.10.19无导板自由手植入16和17，16斜向根方偏近中避开上颌窦，17直立内提，使用创英BLE直径4.8mm长度14/10mm，扭矩均大于50Ncm，非埋入愈合，安装愈合基台。

2021.11.6，14钛基底螺丝再次断裂，更换。

2021.12.1，16和17连接角度/直复合基台，技师利用2021.7.20模型制作，CAD/CAM切削转移杆一体式铝合金连接杆（江苏福隆数齿），连接杆对应15、14、21、23种植体区域为转移杆接口，对应16、17在口内用模型树脂（Pattern rezin）连接，硅橡胶正式印模，其他种植体数据使用2021.7.20印模扫描的数据并拼接。

2021.12.11，试上颌支架临时牙，患者对美观功能均满意。2021.12.31正式戴牙，纯钛支架，氧化锆冠/联冠。上颌修复体左/右侧悬臂长度约9/5mm。继续佩戴软合垫。31和41两独立单冠关闭下前牙间隙。

在此期间，利用微信、电话口腔卫生宣教，经常提醒患者，少抽烟，注意血糖。患者每半年复诊，取下上颌修复体，清理修复体烟斑色素，检查修复体、基台、种植体、自然牙牙周情况。最近一次复诊2023.9.19，比较2021.1.22影像，13及24近中未见进一步骨吸收，其他种植体周围软硬组织无明显异常，埋伏的48未见明显异常。

10、体会及讨论 

任何一个口腔诊疗的过程，医生患者双方均希望治疗结果功能好、创伤低、风险小、费用少、时间快，这也是口腔医学不断突破、不断发展的源动力。但对于任何一个具体的医疗决策或者治疗方案的制定，即使医患双方充分信任，也会面临着诸多风险因素、功能设计的考虑，需要全面综合考虑。

患者中年男性，初诊时51岁，全身基本健康，抽烟量很大，患者答应控烟，但是能到什么程度，这是一个不可控未知数，时至今日，还是每天10-15根。家族牙周病背景在他本人身上已有体现。但是初诊时，医生无法将患者作为潜在糖尿病患者来做治疗设计。总体而言，全身风险大。

患者咀嚼肌胶发达，低角面型，前牙深复合，初诊时垂直距离降低、颌位关系并不稳定、夜磨牙，对于功能设计而言，固定义齿功能更好，但是活动义齿是可能满足患者的需求的更经济方式。与患者讨论，出于时间、费用、手术创伤的综合考虑，选择了自然牙、种植体共四固位体覆盖义齿。现在回头看，事后诸葛亮的角度，这样的功能设计不够，或者说医生的预判不足。而且随着烟草的影响、糖尿病的明确诊断（但是代谢的影响早就存在了），导致后续出现右上自然牙拔除，左上种植体的脱落。这同时也解释了，在治疗的第一阶段，25种植体经过较长时间的骨整合，才达到比较高的ISQ值的原因。

但是经过这样的一个波折，医患双方信任的前提下，也使得医患双方明确了在后续治疗过程中患者的功能需求，那就是在足够的种植体数量支持下，14单位全牙列固定修复。而且经过了过渡活动义齿、正式活动义齿、基托面积更大的活动义齿的使用，患者的垂直距离、颌位关系进一步确认，关节肌肉更适应，在后续的治疗过程中更能满足患者的需求。

很重要的局部风险，主要缺牙在上颌，下颌14单位自然牙/修复体，上颌有上颌窦，骨密度低，种植体位点选择难。第二阶段原25种植体取出，即刻再次种植，为了使用更长种植体减少上颌窦穿通的可能，斜行种植根方略偏近中，正好位于24自然牙根方区域，原24区域长期存在根尖病变，拔除后由于糖尿病的影响，左上前磨牙区域牙槽骨恢复慢。即使种植体自攻性较好，螺纹深，扭矩也达到35Ncm，但还是低于其他种植体的扭矩。所以在临时修复四月后25种植体出现骨整合失败，只能换用更长种植体，部分螺纹略穿过上颌窦底皮质骨，达到更好初稳，这次顺利骨整合。

如果一个系统由一系列的环节构成，环环相扣，系统的整体强度取决于最弱的一个环节，如果出问题，首先表现在最弱的一个环节。在最初的四个月，25种植体是最弱的环节。

16种植体的骨整合很特殊，第一次手术七个月后发现失败，重新种植三月后再次失败，原因在于，医生对于上颌骨密度低、咬合力大的现实情况的判断不足，左上四颗种植体支持，出现一颗骨整合失败，第一次手术右上仅植入三颗植体，也没有悬臂梁，虽然文献上有充分证据支持，但还是存在个体差异，所以文献的解读还是得更谨慎！2021年1月复诊，左侧出问题后，患者更多的使用右侧咀嚼，这之前右下三单位桥也刚刚换成了弹性模量更高的氧化锆修复体，16种植体的负荷相对多。所以在2021年1到7月，16是最弱的环节。

当然，2021年4月重种16时，不参与负重，16会更安全，但其他种植体会不会失败？这种可能性也存在。患者整个口颌系统，随着患者对上颌临时固定牙的越来越适应，较大的咬合力造成的内部应力是比较大的，刚才提到的16种植体骨整合7月后失败是一个信号。与此同时，2021年7月这次复诊，首次手术10个月，14，13，21，23，25，26六种植体植入并负重至少六月后，骨整合/改建一定时间之后，检查发现14、21钛基底螺丝断裂。薄弱环节是16种植体，和钛基底螺丝，位置总体在右侧。

临时修复体缩短之后，右侧存在一颗前磨牙大小游离端，使用四个月之后，2021.11.6，14钛基底螺丝再次断裂。毕竟游离端附近的种植体及配套组件是薄弱环节。

另一个医生的问题，是17种植体的植入时机较晚。如果2020.9月第一次手术，无导板自由手植入17种植体，2021年1月重做临时修复体，17参与负重，在2021年4月，16种植体的骨整合失败的可能性就小很多。或者2021年4月，植入17种植体，重做临时修复体，17与16同时参与负重，16骨整合再次失败的可能性也会小一些。

还有一个小的细节，为什么13及24近中早期会骨吸收，后期没有进一步吸收？归因于非翻瓣手术及力学方面的解释。毕竟考虑减少创伤，所以设计的非翻瓣手术。但是不翻瓣手术，种植体在骨下的深度的确认，是一个困难的地方。浅了容易出现骨吸收螺纹暴露，深了复合基台容易出现就位的困难。另外，本病例出现少量吸收的另一个原因也是比较高的初期植入扭矩，均达到50Ncm左右。即使种植体设计很好，颈部也容易出现应力集中。第三个方面是为了保证美学，一般前牙区使用穿龈较低的复合基台，这也容易侵犯生物学宽度。当然患者控烟不力也有很大的影响。后续修复的正确实施，牙周的关注，所以13及24后期没有出现进一步边缘骨吸收。

本患者的修复，无论是临时修复，还是最终修复，都属于咬合重建，不仅关注垂直距离，还得注意水平/垂直颌位关系，以及正中、前伸、侧方咬合关系。医生需要注意患者的病史，一定要先纠正异常咬合、夜磨牙、关节问题及偏侧咀嚼不良习惯！咬合重建一般先做可逆性治疗，活动修复或咬合垫等一般使用3—6月，注意垂直距离、髁突位置和病人的主观感觉；患者适应可逆性治疗后，试行非可逆性治疗。治疗之中、之后经常复诊（3—6月一次），检查患者的关节及肌肉状况。

本患者第一阶段的治疗虽然没有成功，但是至少使得医患双方明确了适宜的垂直距离、颌位关系，在第二阶段的种植临时修复及最终正式修复上得到了良好的体现。技师创新性的配合，也缩短了治疗的过程。在患者充分适应后，医疗团队在2021年7月，外科治疗没有最终完成之前，就上面弓合叉上合架，将此数据用于后续的正式修复。

没有做正畸治疗是一个遗憾，患者下颌Spee曲线深陡，下前牙存在一定间隙。如果做正畸治疗，压低下前牙，关闭间隙，略伸长前磨牙，患者最终的的合曲线会更理想，前牙复合覆盖关系会更好。如果做正畸，下前牙也无需磨牙做全冠关闭间隙、恢复邻接。当然该患者下前牙间隙不止一处，而且咬合很重，所以贴面并不是关闭间隙的理想选择。治疗期间的35冠、44-46固定桥等修复体合面略加高，也是为了恢复更理想的咬合关系。

优秀的种植系统也是本病例得以顺利完成的重要保证，创英BLE系统及配套器械，双向骨挤压设计的体部螺纹保证了植入的高扭矩，颈部微螺纹设计、更合适软组织的光滑平台转移保证了较少的边缘骨吸收，内部的十字锁合设计使种植体与基台之间实现自导式连接让种植体的稳定性得到提升。

个性化树脂连接杆，尤其是更高强度、更高精度的CAD/CAM切削转移杆一体式铝合金连接杆的使用，相对于传统的转移杆加模型树脂的操作，使得印模更加准确，而且更方便临床操作。感谢技师团队良好的配合。

本病例正式修复完成后复诊仅一年九月，还需长期随访观察。

  特别致谢刘宇博士 

刘宇，男，口腔医学博士，副主任医师，先后就读于原第四军医大学及解放军总医院(301医院)，原海军总医院机关门诊部口腔科主任，北京志泊口腔门诊部修复牙周首席专家。主要从事美容修复、牙周病诊治、口腔种植等全科口腔工作。中华口腔医学会全科口腔医学、美学专委会委员，中国整形美容协会口腔整形美容分会理事，北京口腔医学会口腔种植专委会常委，2022冬奥医疗保障专家。第一/通讯作者发表SCI论文3篇、核心/源期刊论文29篇。参编6部专著。2005/08/11军队科技进步/医疗成果三等奖，2012年军队科技进步一等奖一项，2013及2014年BITC口腔种植病例大赛优胜奖，2015年中华口腔医学会“卡瓦梦想秀”全国十强，2017年国家科技进步二等奖。擅长摄影、滑雪、户外运动，热心公益。

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