冠切除术，9个月后麻了
原标题：Displacement of the Inferior Alveolar Bundle Secondary to Post Coronectomy Root Migration: A Case Report
冠切除术（Coronectomy）已成为第三磨牙拔除术中避免下牙槽神经（IAN）损伤的一种常规治疗选择。有影像学证据显示，这一术式可以使存在下牙槽神经损伤风险因素的患者获益。许多研究已经证明其在降低下牙槽神经损伤风险方面的有效性。对于具有更高的下牙槽神经损伤风险的患者来说，相对于全牙拔除，有意地进行冠切除术仍然是一种有用的选择。
冠切除术虽然在减少下牙槽神经损伤率方面有效果，但并非没有术后并发症。尽管这种方法已经被证明是有效的，但是仍有一些病例，在试图进行冠切除术的过程中，由于技术不熟练而导致了神经损伤的情况发生。另外，还有一些其他的并发症，包括颌骨骨髓炎、术后创口感染以及牙根迁移等。为了有效地控制病情，这些并发症可能需要再次进行手术来处理。
牙根迁移引发的局部感染是导致需要重新手术的较为常见的术后并发症之一。在对牙根迁移的研究中发现，这种现象主要出现在手术完成后的第一年期间。本文报告了这样一个案例，一名患者在成功接受冠切除术后，出现了牙根迁移的现象。由于其中一个根的根尖有弯曲，导致下牙槽神经被动上移，造成感觉减退。虽然牙根迁移很常见且众所周知，但这似乎是第一例因牙根迁移导致下牙槽神经移位的报告。
病例报告
患者，男，39岁，因自发性左下颌和下唇麻木被转诊至我院。病史显示，该患者在14个月前接受了左下第三磨牙的冠切除术，当时他的左下第三磨牙周围较为疼痛，症状表现为冠周炎，并由另一位口腔颌面外科医生（OMS）进行了检查。X线显示该牙为近中阻生，此外，X线显示牙根中部与下牙槽神经管关系密切（图1）。
图1
术前X光片，显示了下牙槽神经管与左下第三磨牙牙根中部的紧密关系。
基于这一影像学上表现的风险因素，建议并进行了冠切除术。手术过程没有发生意外。术后，患者手术部位的牙槽骨感染发炎，这种情况被及时解决，症状也消失了。在围手术期，患者没有出现麻木或任何神经功能障碍。术后X线片显示剩余牙根与下牙槽神经管的位置关系与术前X线片一致。
病人术后恢复良好，直到术后约9个月。当时，他开始出现左下唇和下巴区域的短暂刺痛和麻木。最初，由于症状短暂而轻微，患者没有寻求治疗。随着时间的推移，麻木变得更加严重，患者就诊于另一名口腔颌面外科医生，并被转诊进行评估和治疗。
初诊进行了详细的病史和体格检查。既往史对目前的问题没有帮助。口外检查未见明显肿胀、红斑或腺体肿大。下颌运动范围正常。口内检查显示左下第三磨牙区域拔牙创愈合良好，未发现炎症迹象，未发现肿胀及溢脓。在使用塞姆斯-温斯坦单丝测验进行的神经感觉检查中，患者在左侧V3分布区域只有轻微的A级（方向和两点辨别）和B级（接触检测）缺陷，符合轻度感觉减退。
全景片显示左下第三磨牙的牙根已迁移至牙槽嵴顶。此外，下牙槽神经管看起来似乎朝上方偏移。下牙槽神经管看起来好像固定在近中根上（图2）。进一步的CBCT检查证实了下牙槽神经束附着在近中根上。发现近中根是双根，近中舌侧根呈钩状弯曲（图3和图4）。
图2
冠切除术后14个月，左下第三磨牙牙根发生了迁移，下牙槽神经管也向上移位，并附着于牙根。
图3
CBCT全景视图显示了与左下第三磨牙迁移的近中根有关的下牙槽神经管的移位。
图4
横断面，矢状位显示了近中舌侧根具有钩状结构（红箭头标示）。下牙槽神经束被卡在这个弯钩区域。
临床检查和放射学检查结果均符合因牙根移位的牵拉导致的左侧下牙槽神经感觉减退的诊断。建议再次进行手术拔除剩余牙根。手术计划先将近中和远中根进行分根，并拔除远中根，然后将近中颊根和舌根分根，这样可以在不进一步牵拉下牙槽神经束的情况下拔除近中根。手术采用深度静脉麻醉，在门诊完成。按照上述手术计划拔除了牙根（图5）。
图5
左下第三磨牙分根后。
A：左侧，近中根分根后的颊侧根和舌侧根。舌侧根呈钩状弯曲，勾住了下牙槽神经束（箭头）。
B：右侧，远中根。
手术过程无异常。恢复顺利，术后12天复查时，患者状态良好，无疼痛或其他不适。患者自述刺痛和麻木感有所减轻但仍未完全消除。3个月后再行复查，主观感觉左下唇和下巴恢复正常。神经感觉测试左侧V3分布同右侧对照组。手术部位愈合良好。
讨论
下牙槽神经损伤是低位埋伏阻生第三磨牙拔除术的常见并发症。许多研究第三磨牙手术后并发症的作者报告了下牙槽神经损伤的百分比率，范围在0.5%至8%之间，永久性损伤约为<1%。阻生齿与下牙槽神经管的某些位置关系可能表明神经损伤的风险较高。1990年，Rood等人发表的一项研究介绍了下颌第三磨牙与下牙槽神经管的高风险位置关系，包括下牙槽神经管偏移、下牙槽神经管狭窄、下牙槽神经管白色骨皮质线中断、根尖阴影、根尖偏斜和根尖分叉等，这些都被认为是下牙槽神经损伤风险的放射学标志。
为了减轻神经损伤，人们开始寻求替代方法。有意进行冠切除术以避免下牙槽神经损伤的病例报告最早可以追溯到1990年。冠切除术是故意留下与下牙槽神经管紧密相邻的第三磨牙的牙根部分。通过典型的颊侧高位翻瓣暴露第三磨牙。用高速裂钻将牙冠沿30度角进行分割，去除冠方后，用球钻将牙根降低到至少低于颊侧和舌侧牙槽嵴3mm的水平。暴露的髓腔不需要进行根管治疗，建议进行严密的缝合。
在20世纪后期，随着多项描述该手术并详细说明成功率的研究发表之后，有意进行冠切除术以减少神经感觉损伤的风险变得更为普遍。目前，随着更多相关结果的可用数据的出现，这项技术变得更为普及。随着这种方法的应用越来越广泛，作者开始研究与冠切除术相关的术后安全性和并发症。文献中报告的术后后遗症包括：疼痛、牙槽骨炎、感染、神经感觉异常和牙根迁移／牙根暴露。
保留的牙根在术后进行迁移是众所周知的，并已在多项已发表的研究中进行了调查。术后牙根迁移是一种常见的表现。文献中报告的发生率范围为13.2%至97%。大多数研究一致认为，大部分的牙根迁移发生在冠切除术后的第一年。
通常情况下，牙根迁移不需要重新手术，除非它突破表面粘膜并引起炎症症状或感染。在这种情况下，因为牙根通常位于牙槽嵴顶，并通过口腔粘膜暴露出来，因此可以直接了当地拔除。在文献中，通常认为牙根迁移是有益的，可以避免神经损伤。因为随着牙根向上迁移，它将远离下牙槽神经管。因此，如果将来需要再次拔除牙根，因为牙根已经进一步位于下牙槽神经管的上方，故而降低了拔牙手术对于神经损伤的风险。这通常是事实，因为没有关于拔除迁移后暴露的牙根时发生神经损伤这种并发症的报道。
这个病例不同寻常，因为下牙槽神经束附着在其中一个牙根的弯曲部位。这导致了神经症状。患者因神经受损而表现为感觉减退。它的特点是受伤部位的节段性脱髓鞘病变。没有轴突连续性中断的现象。这种情况会导致神经传导受阻。典型的创伤性神经脱髓鞘的原因包括神经受到拉伸或压缩力的作用。炎症、局部感染、神经周围组织的化学变化（pH值）也可能导致神经脱髓鞘。
神经症状使最初的口腔颌面外科医生注意到需要再次进行术后X线检查。关于何时进行冠切除术后的X线检查没有具体的标准。Pederson建议在术后一年内进行一次术后X线检查，因为有大量研究表明，大部分的牙根迁移都在术后一年的时间内发生。这个病例呈现了一种不同寻常的冠切除术的结果。与下牙槽神经束相连的牙根钩状弯曲并迁移导致下牙槽神经移位以及出现感觉异常等神经功能障碍。很可能，如果完全拔除这颗牙，可能会发生更严重、可能是永久的神经损伤。对于这位患者来说，冠切除术是适当的治疗选择。
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作者：Mark J Steinberg, Michael J Nick
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34102136/
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