超声骨刀分段截骨结合软组织增量治疗下前牙错位种植体1例报告
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作者：胡颖恺，邹多宏，杨驰，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科
种植牙美观、舒适、不损伤邻牙、咀嚼功能好，近似于天然牙，彻底改变了牙科治疗模式，目前已成为许多牙列缺损、缺失患者的首要选择。尽管口腔种植修复成功率很高，但仍然会由于术者技术水平、患者软硬组织质量、种植器械的机械性因素等导致并发症发生。
种植体轴向位置不当，影响上部结构的正常就位，即为种植体错位。种植体错位不仅造成美学问题，而且影响其功能。轻度错位可通过角度基台解决；而一些严重错位，特别是在美学区域，角度基台通常无法获得满意疗效。此时的解决方法包括软组织包埋种植体，上方应用传统烤瓷桥或可摘义齿修复；手术取出错位的种植体；或者通过牵张成骨术或分段截骨术，调整错位种植体的位置等。
手术取出种植体常导致软硬组织量不足，后续若要种植修复，则仍需要手术干预，治疗时间长，操作复杂，花费较高，对患者损伤较大。分段截骨术源于正畸－正颌手术，用于治疗错位且有牙根固连的上颌牙，以及关闭单个牙或多个牙之间的间隙。受此启发，分段截骨术也可用于治疗错位的种植体，将种植体连同周围骨块一起截断，但一侧与黏膜相连以保证血供，形成带蒂活动骨块；再在理想的位置处固定骨块，即可纠正种植体的位置。
除良好的骨结合外，美学也是种植修复的重要目标。不仅要有健康的袖口，还需要有与相邻牙龈协调的角化龈形态，才能达到美学要求。牙缺失、牙槽骨吸收、手术形成的瘢痕等可导致软组织不足，是导致美学效果欠佳的主要原因。
另外，种植体周围角化龈的宽度和厚度也与种植体的健康密切相关。因此，当软组织不足时，要适时对软组织进行增量重建，增加角化龈宽度，将薄龈生物型转化为厚龈生物型，并重建龈乳头本文报告1例病例，应用超声骨刀行分段截骨术纠正错位的下颌前牙种植体，并通过游离结缔组织瓣移植，增加角化龈宽度和厚度，并进行文献回顾。
1.病例报告
1.1病史与检查
女，32岁，以“外院种植牙3个月，发现种植钉位置不佳”为主诉就诊。患者1年前因牙松动于外院拔除右侧下颌前牙，曾因牙发炎行下颌多颗前牙“去神经”治疗，并做烤瓷桥修复下颌前牙缺失。4个月前出现左侧下颌前牙疼痛，故拆除烤瓷桥。3个月前外院拟种植修复右侧下颌前牙，手术后发现种植体位置不佳，转至我院就诊。否认全身系统疾病，否认吸烟、饮酒、夜磨牙等不良习惯，否认遗传病史、传染病史及药物过敏史。
患者全身状况良好，口内41缺失，31、42残冠，牙冠变色，31松动I度，轻度叩痛，其余牙均无松动，无叩痛。41为种植体（Nobel，愈合帽直径为4.3mm），颊向错位（图1），无松动，对应唇侧黏膜见手术瘢痕。
16、26烤瓷冠修复，上颌牙正畸治疗中，口腔卫生可，未见牙结石，黏膜未见异常。全景片显示41种植体，31、42、43根管内高密度影，31根尖阴影，牙槽骨未见明显吸收。CBCT矢状面见41严重颊倾，种植体与水平面成39.8°夹角，种植体周围未见阴影和明显骨吸收（图2）。
1.2治疗方法
（1）术前准备。拍摄临床照片、CBCT，明确种植体方向及与邻牙的关系，设计截骨线以及理想的种植体位置。截骨线与邻牙间隔2mm以上，种植体与水平面夹角在65°左右。
（2）超声骨刀分段截骨。局部用碧兰麻浸润麻醉后，唇侧全层翻瓣，暴露骨面。见种植体愈合帽与种植体不匹配，直径为3.5mm的种植体使用了4.3mm的愈合帽。更换愈合帽，拔除31并搔刮牙槽窝（图3）。
应用超声骨刀于种植体近远中及龈方制作截骨线，龈方截骨线低于种植体根方最低点，以免影响种植体稳定性；并且减小活动骨块重新复位后下方与牙槽骨之间的间隙，促进愈合。用薄刃劈凿和骨锤沿截骨线方向轻力敲击，注意舌侧不翻瓣，骨块舌侧有黏骨膜附着，形成带蒂活动骨块。
将骨块重新摆放，使种植体位置、方向与牙弓相协调，然后以钛板固定骨块。骨量不足处以GeistlichBio-Oss骨粉充填，表面覆盖GeistlichBio-Buide胶原膜。松解唇侧瓣骨膜，无张力下缝合（图4）。术后即刻CBCT显示种植体与水平面夹角为63.43°（图5）。术后6个月拆除钛板，见骨块愈合良好（图6）。
（3）软组织增量。由于患者多次手术，下颌前牙区前庭沟变浅，角化龈宽度不足。故拆除钛板1个月后，进行软组织增量手术。于14-16和24-26腭侧，距离龈缘约2~3mm处切取结缔组织瓣，一块为带上皮结缔组织瓣，一块为上皮下结缔组织瓣。不带上皮结缔组织瓣在方，带上皮结缔组织在龈方，在受植区就位并妥善缝合、固定（图7）。
（4）最终修复。软组织增量术后3个月，复查见下颌前牙区前庭沟深度显著增加至约10mm，腭部黏膜愈合良好（图8）。以两步法印模，制作种植体上部结构，2周后试戴最终修复体，完成修复。种植牙牙冠较天然牙牙冠稍长（图9），但由于是下颌前牙，所以对美观影响不大，患者表示满意。
2.结果
分段截骨术后，错位的种植体得到纠正，与水平面夹角从39.8°变为63.43°；且位于牙槽骨中央，与天然牙弓协调。截骨术后复诊见骨块愈合良好，无明显骨吸收。软组织增量术后角化龈宽度得到明显增加。修复完成后12个月复诊，修复效果满意。检查见修复体稳定性好，牙龈无明显红肿。影像学检查显示种植体骨结合良好，未见明显骨吸收（图10）。
3.讨论
3.1种植体错位原因
准确的术前计划是保证种植修复成功的重要基础，术者必须对种植体的三维方向、角度、深度、种植体系统的选择等精准把握。随着种植导板的应用、影像学技术的发展，种植体错位的发生率逐渐下降。医源性因素是导致种植体错位的主要原因，若医师缺乏经验，术前计划或导板设计不正确，或者植入种植体时只考虑骨量而不考虑与牙弓的协调，就可能导致种植体错位；另外，生长发育、增龄性改变或种植后行正畸治疗也可引起种植体错位。
3.2种植体错位治疗方法
正确的位置是种植体行使功能、获得满意美学效果的关键。严重的错位无法通过角度基台解决，如果患者仍希望种植修复，则必须通过手术解决。若去除种植体，则容易造成软硬组织缺损，下次修复时还需要再行骨增量和软组织增量手术。
Zechner等应用牵张成骨术纠正错位种植体，该方法的优点是可以同时增加骨组织和软组织；但口内需要额外装置，并调整牵张方向，患者舒适度较差。分段截骨术创伤小，省时省力，一次性纠正错位种植体位置，是治疗严重错位种植体的理想方法。超声骨刀微创，截骨精确、快速高效，
3.3截骨关键点
活动骨块存活的关键包括血供保存、骨块与邻近骨较小的间隙，以及稳定的固位。本病例术中只进行唇侧翻瓣，保留舌侧黏骨膜瓣，形成带血管蒂的种植体-骨活动骨块，有利于骨块存活。文献表明，间隙小于2mm时，更有利于术后新骨形成。超声骨刀微振动的切割模式，截骨线窄，术后骨愈合速度优于涡轮和摆锯。因此，术中要注意截骨线的位置，不要让骨块位置摆正后与周围骨间隙过大。
由于同期拔除了邻牙，为防止牙槽骨过多吸收，在骨块周围填充Bio-Oss骨粉，以维持牙槽骨的高度和宽度。骨块摆正后，需要坚固内固定，否则容易形成瘢痕、软组织长入，或者发生坏死。本病例应用钛板固定骨块，并用Bio-Gide胶原膜覆盖Bio-Oss骨粉，防止软组织爬入，术后随访表明骨块愈合良好。
3.4软组织考量
研究发现，种植体周围角化龈宽度应该至少保证2mm，从而保证生物学宽度，有助于维持种植体边缘骨水平。角化龈不足会使种植体更易于受到口腔内细菌和毒素的破坏，平均牙龈指数、菌斑指数、牙周袋深度、探针出血等均显著增加，从而导致种植体周围炎、种植体周围骨吸收，最终影响种植体的稳定性、功能以及美学效果。
游离结缔组织瓣大小可控，可增加种植体唇侧丰满度、重建龈乳头；增加角化龈宽度，改善龈缘位置。但游离组织瓣缺乏血供，因此需要稳定固定游离瓣，使其与受植区紧密接触，以获得足够的血供营养，保证其成活。研究表明，结缔组织瓣容易萎缩吸收，因此需要移植大于所需组织，应超出种植体近远中向至少6mm。
上皮下结缔组织成功率高，术后牙龈颜色与邻牙相近，美观效果好，且供区伤口较小。上皮下结缔组织可从深层切取，也可从浅层取带上皮的组织瓣于口外去除上皮。深层取瓣供区有上皮覆盖，术后疼痛等并发症少，不易出现瘢痕组织；浅层取瓣对深层血管、神经影响小，纤维结缔组织含量高，增量效果和长期稳定性更好，但供区创口无上皮覆盖，术后反应较大，患者不易接受。
本病例由于受植区面积大，供区为双侧腭部，并且希望方移植瓣的牙龈颜色与邻牙相近，获得较好的粉红美学效果，故方应用深层取瓣的上皮下结缔组织瓣，龈方用带上皮的结缔组织，尽量减少术后反应，达到理想的美学效果。
综上所述，对于严重错位的种植体，除取出种植体外，截骨术提供了新的治疗思路。采用超声骨刀行分段截骨术，不仅可一次性纠正种植体位置，而且手术操作方便，很好保存了骨组织和软组织，创伤小，术后反应小；保存骨块的舌侧黏骨膜以及钛板坚内固定带种植体的活动骨块，间隙填以Bio-Oss骨粉，提高了术后骨块的存活率；结缔组织瓣转移技术可有效增加角化龈宽度，美学效果佳。