骨再生案例赏析｜美学区连续缺失伴重度骨缺损的软硬组织重建
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一、案例概述：
本文通过对一例美学区连续缺失伴重度骨缺损病例实施完善的软硬组织重建，通过随访观察，评价使用“钛支架不可吸收膜”引导骨再生（GBR）术式重建重度牙槽嵴水平及垂直向骨缺损，及使用条带状牙龈移植物(Strip)/异种胶原基质（XCM)联合软组织瓣移植技术，重建因“复杂骨增量手术”导致的严重膜龈联合(MGJ)移位，增加角化龈宽度和前庭沟深度的临床效果。
二、患者情况：
患者为年轻女性，主诉：上颌前牙缺失，要求种植修复治疗。现病史：十余年前，患者上颌前牙因外伤缺失，在外院行种植固定义齿修复，使用近8年期间，种植位点经常反复发炎溢脓，口服消炎药好转，一直未行专科诊治，8周前该修复体松动无法保留在我院拔除并行全口牙周治疗，未行修复治疗，影响美观要求种植修复。既往史：否认系统性病史，无吸烟史。
口外检查：上颌唇部明显塌陷，低位笑线，开口度与开口型正常；双侧关节无弹响及扪痛，张口度正常。（图1）
图1 治疗前面像照
口内检查： 11、12、21、22牙缺失，缺失区牙槽嵴重度骨缺损（水平伴垂直向不规则型），垂直骨缺损区大于8mm，合并角化龈高度及宽度的丧失。余留牙未见明显异常，口腔卫生尚可（图2）。
图2 微笑及口内照片
影像学检查：牙槽嵴重度骨缺损（水平伴垂直向不规则型），垂直骨缺损区大于8mm（图3）。
图3 缺失区各位点CBCT截图
临床诊断：11、12、21、22缺失，牙槽嵴重度骨缺损（水平伴垂直向不规则型）合并角化龈丧失。
三、治疗计划：
（1）系统性牙周基础治疗，宣教行为纠正。
（2）垂直向骨增量及软组织增量。
（3）12、22 位点种植体支持式四单位氧化锆桥体永久修复。
（4）定期随访，牙周维护。
四、治疗过程：
4.1 第1阶段骨增量手术：重建上颌前部牙槽嵴
术前常规消毒，铺巾。局麻下，缺失区牙槽嵴“一字”切口平分角化龈，15、 14、 13、 23 、24 、25 龈沟内切口 ；16、 26颊侧 、 13、 23腭侧远中端垂直附加切口，翻黏骨膜瓣，完全暴露骨缺损区，彻底清除肉芽结缔组织（图4）。
图4 切口设计 ，翻瓣充分暴露术区。
开辟第二术区，使用“超声骨刀”外斜线取骨块后填塞明胶海绵，缝合关闭创口。体外使用“骨磨”碾碎“游离骨块”，制备成骨屑与缺失区原位收集的自体骨屑一起置入生理盐水器皿中备用（图5）。
图5 下颌外斜线取骨，
制备大量自体骨屑与Bio-Oss骨粉 1:1混合。
制备唇、腭侧推进瓣并充分减张，将修剪好的”钛支架不可吸收膜”先固定于腭侧，将“Bio-Oss小颗粒骨粉+自体骨屑”1:1混合后填充压实骨缺损区，反折“不可吸收膜”并在唇侧使用膜钉固定，外覆Bio-Gide胶原膜（瑞士盖氏），“水平褥式+间断缝合”无张力关闭创口（图6）；术后3周拆线，创口获得一期愈合（图7）。
图6 填充混合颗粒状移植物于缺损区，
固定“TR d -PTFE” 膜，无张力关闭创口。
图7 3周后复诊拆线，创口一期愈合
4.2 第2阶段手术：植入种植体 & 巩固组织增量效果
骨增量手术9个月后，缺损牙槽嵴骨组织重建效果尚可，可用骨量充分（图8）。拟在12 、22位点植入种植体，同期在12位点使用“Mini香肠技术”进行轮廓扩增；22位点嵴顶区使用CTG移植物行软组织增量。采集口内光学扫描数据，拍摄口外照片拟合CBCT数据，行数字化种植设计，并打印外科导板（图9）。
图8骨增量8个月后复诊，微笑及口内照
图9 数字化种植设计
术前常规消毒，铺巾。局麻下行13 、23 龈沟内及颊侧远中附加切口，缺失区牙槽嵴顶“一字型”切口，翻全厚瓣，取出膜钉及“TR d -PTFE” 膜（图10）。
图10 翻瓣取出膜钉及 “TR d -PTFE” 膜，
第1阶段骨增量效果显著。
外科导板引导下，12 、22位点逐级备孔植入两颗3.3 x13mm种植体（图11）。
图11 外科导板引导种植体植入
12位点使用“Mini香肠技术”进行轮廓扩增并保护新生骨，在22位点嵴顶区移植固定CTG（上颌腭侧供区取12x6x2mm带上皮游离结缔组织瓣，体外去上皮及脂肪修整外型）移植物（图12），无张力关闭创口（图13）。
图12 12位点使用“Mini香肠技术”进行轮廓扩增（左）；
22位点嵴顶区CTG移植（右）。
图13 无张力关闭创口，
腭侧供区覆盖明胶海绵银离子缝线固定。
4.3 第3阶段手术：软组织重建
种植体植入3个月后（图14），使用条带状牙龈移植物(Strip)/异种胶原基质（XCM)联合软组织瓣移植技术，重建因“复杂骨增量手术”导致严重移位的膜龈联合(MGJ)，并增加角化龈宽度和前庭沟深度。
图14 12 22位点种植体植入3个月CBCT，
种植体周围骨量充足。
术前观察膜龈联合的位置（图15-左）。常规消毒，铺巾。局麻下15c刀片沿膜龈联合分界处向根方锐性分离去除牙槽黏膜上皮，制备根向复位瓣，瓣的预备要非常的表浅，软组织瓣预备完成后用6-0缝线行T型褥式缝合，将软组织瓣固定在根方的骨膜上（图15-右）。
图 15 软组织重建前可见严重的膜龈联合(MGJ)移位，
前庭沟变浅角化龈宽度不足（左）；
制备“ 根向复位瓣”“T”型缝合固定后（右）。
在根方理想位置，未来膜龈联合（MGJ）的稍根方处放置从腭侧获取的条带状牙龈移植物（Strip）交叉褥式缝合进行固定（图16-左），完成条带移植物的固定后，使用6-0 不可吸收缝线缝合胶原基质（Mucograft；瑞士盖氏）覆盖冠方受植床。在干燥状态下缝合胶原基质是操作的关键点。（图16-右）
图 16 条带状牙龈移植物（Strip）交叉褥式缝合进行固定，
使用6-0 缝线固定胶原基质（Mucograft；
瑞士盖氏）以覆盖冠方受植床。
术后2周观察，软组织移植物愈合良好（图17）。
图 17 移植物血管化进程良好。
4.4 修复阶段：
实施“条带技术”重建软组织术后3个月，角化龈宽度和前庭沟深度增量明显，但22位点软、硬组织高度增量未达预期，建议患者行二期手术同期移植“CTG’’增加高度，患者拒绝（图18）。
图 18 “条带技术”软组织重建术后3个月，
角化龈宽度和前庭沟深度改善明显
行种植二期手术后（图19），按照美学诊断模型打印制作临时修复体，行穿龈及桥基底轮廓塑形（图20-图22）。
图 19 种植二期手术。
图 20 种植临床修复体。
图21 种植临时修复体戴入即刻的微笑及口内照，X线片
图22 种植临时修复体戴入即刻面像照。
软组织塑形后三个月，患者对重建效果满意（图23、图24）。
图23 佩戴临时修复体行牙龈塑形3个月后，口内照。
图24 佩戴临时修复体行牙龈塑形3个月后，面像照。
数码比色，口内数字化印模制作最终修复体（图25）。12 、22位点戴入“钛基底氧化锆基台’’（图26），粘接四单位氧化锆种植固定桥（图27），完成最终修复（图28）。
图25 制取口内光学印模（左），制作永久修复体（右)。
图26 戴入钛基底氧化锆基台，口内照及X线片。
图27 戴入永久修复体后的口内照及X线片。
图28 完成最终修复后的面像照。
最终修复6个月后随访，垂直骨增量高度维持良好，修复体边缘角化牙龈未见明显变化（图29）。本案例治疗时间历经18个月，完成了12、11、21、 22的种植修复治疗。种植修复体形态，牙龈轮廓，龈缘高度，骨弓轮廓基本与邻牙协调一致，美学效果尚可，患者满意。如患者能配合在22位点做进一步的软组织增量、并使用来自在唇侧供区的“牙龈条带”改善软组织移植物的色泽差异，该案例最终的美学效果会更加理想。
图29 戴入永久修复体半年后复查口内照及X线片
五、讨论与小结：
5.1 垂直向骨增量的方案选择：
骨再生主要来源于周围的骨壁。因此，骨缺损的形态会影响植骨材料和术式的选择。在生物学和技术上，垂直向骨增量比水平向骨增量更具挑战。“钛支架不可吸收膜”联合“自体骨+骨替代材料”GBR术式在“VRA”(垂直向牙槽嵴骨增量）中拥有广泛的应用和良好的成骨效果。并被Istvan Urban、Hom-Lay Wang等学者推荐为“垂直骨增量的决策树”中优先方案（图30）。
图30 Urban、Hom-Lay Wang 等推荐的“垂直向骨增量指南”。
本病例为牙槽嵴重度骨缺损（水平伴垂直向不规则型），垂直向缺损大于8mm。将颗粒骨移植物和不可吸收屏障膜结合的引导骨再生技术（GBR）作为首选方案，相对于“骨块或骨片”等其他临床方案的优势在于避免了自体骨块及骨片与缺损区不规则形状、尺寸无法匹配的困难。
5.2 “钛支架不可吸收膜”+“自体骨+骨替代材料”垂直向GBR技术要点：
5.2.1 软组织瓣的设计：
颊侧“安全瓣”：由牙槽嵴顶切口和垂直减张切口组成。全厚的牙槽嵴顶中间切口通常位于角化牙龈,使用15号刀片制备。有角化龈充足的案例中切口可以偏唇侧2mm。两侧的垂直切口放在距离手术位点至少1颗牙齿的位置；通常为2颗牙齿的距离。一般来说,大的组织瓣容易关闭创口，且可以减少膜龈联合(MGJ)变形。
腭侧延展瓣：由龈沟内切口和两个腭侧垂直切口组成,减张切口长6-8mm,位于相邻牙的远中线角处。鼻腭孔有妨碍的病例,其内容物进行部分侧方移位往往是必要的。
5.2.2 受植区的准备
仔细翻瓣后，清除多余的软组织残留，植骨床需进行皮质钻孔。选择和修整适当尺寸的钛增强的聚四氟乙烯或膨体聚四氟乙烯(d-PTFE-TR或e-PTFE-TR)膜,使其完全覆盖移植物,并使其边缘不与天然牙接触。
5.2.3 植骨操作中的临床细节：
1）自体骨与无机牛骨矿物质（Bio-Oss）按1∶1混合为骨移植物。
2）必须维持移植材料的稳定性,膜的稳定性也同样重要。用至少2颗钛膜钉或3mm螺钉在舌/腭侧固定膜。
3）将骨移植材料植入缺损中,膜反折后再用膜钉或螺钉固定。放置膜时必须考虑以后的骨高度和宽度,而移植材料必须完全填满所创造的空间以支撑起膜。
5.2.4 缝合的技巧：
在充分做好减张的前提下，软组织瓣分两层缝合，以达到无张力的创口关闭。第一层距离切口5mm,使用水平褥式+单纯间断缝合，这样可使结缔组织层之间的紧密贴合形成一个屏障,防止膜的暴露。垂直切口用单纯间断缝合关闭,从根尖区开始向牙槽嵴顶方向缝合。
作者介绍
蒋澍 医生
副主任医师，口腔医学硕士
湖北省口腔医学会理事
湖北省口腔医学会种植专委会委员
国际种植牙医师协会中国专家委员会理事
德国口腔种植协会（DGI）认证医师
武汉大众口腔技术总监
世界顶尖专家团队联合撰写
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